03 - Accueil familial des adultes

Réponse aux besoins des adultes, Diversité des dispositifs, Diversité des populations

L’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). ou ses représentations sont tellement associées au monde de l’enfance qu’on en oublierait que des adultes en bénéficient. Des adultes qui, du fait de l’âge, du handicap ou de la maladie, ont comme caractéristique commune de ne pas pouvoir, momentanément ou définitivement, être psychiquement ou physiquement autonomes.

Jusqu’ici, ce mode d’aide ou d’attention est resté relativement discret. Il a évolué et s’est développé à l’aune d’ambiguïtés qui ont évité de le définir, d’en cerner les limites ou l’intérêt, et de le situer comme complémentaire ou alternatif aux autres prises en charge.

Ainsi, en fonction de l’augmentation des besoins d’accueil, il a pu prospérer à l’initiative de particuliers isolés, ce qui a rendu sa lisibilité et sa régulation difficiles. Ces initiatives se sont distribuées entre hôtellerie à domicile et intégration familiale, en répondant peu ou prou aux difficultés et aux attentes des adultes accueillis.

Diversifiées, peu organisées ou encadrées, ces pratiques sociales sont restées méconnues, exceptions faites de celles plus repérables mises en place par des établissements psychiatriques.

Leur ancienneté, l’absence quasi permanente de tiers institutionnel organisateur, l’inflation des demandes, ont conduit à l’émergence de tout un ensemble de réponses, peu connues et peu valorisées, offertes à des populations dépendantes. La nécessité d’y mettre bon ordre, en raison de dérives de plus en plus nombreuses, n’a pu qu’établir la distinction entre deux dispositifs : l’accueil familial social et l’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
. A cet ensemble, il peut être adjoint l’accueil familial des toxicomanes, formule au passé moins encombrant.

"L’invention" de l’accueil familial des adultes

De tous temps, des adultes dépendants ont trouvé dans leur proche environnement des formes de soutien ou d’assistance. Traditionnelles et naturelles, ces solidarités dépendaient de l’initiative de l’entourage, parfois soutenue par des établissements médico-sociaux.

Se juxtaposaient ainsi des formules d’aide diversifiées qui pouvaient apporter écoute et réconfort à une personne affectivement et physiquement dépendante ou fragile, ou au contraire devenir des modes d’hébergement et de mise à l’écart contestables de populations délaissées.

Tandis que des particuliers proposaient ainsi spontanément leur "accueil familial" à des personnes âgées le plus souvent, des institutions du secteur public (des hôpitaux) et du secteur privé (des associations) sollicitaient également des familles d’accueil pour des personnes handicapées ou des malades mentaux, sur la base de préoccupations similaires : trouver des solutions d’hébergement et/ou de soin plus satisfaisantes, et parfois plus économiques que les structures collectives ou l’hospitalisation.

Ces hébergements en "famille" se sont ainsi développés sans contrôle, ni intervention des pouvoirs publics, jusqu’à ce que leur ampleur et les problèmes soulevés obligent à les réguler.

A la fin des années 80, les demandes d’accueil se font de plus en plus pressantes, du fait du manque de places en établissements pour des personnes âgées ou des personnes handicapées vieillissantes toujours plus nombreuses. Parallèlement, le "tout collectif" ne fait plus recette, surtout pour des adultes qui ont eu accès à d’autres modes de vie.

Dans ce contexte, des particuliers offrent, bien à propos, des modes d’hébergement ou d’aide dont certains se révèlent inappropriés.

La loi relative à l’accueil par un particulier à son domicile, à titre onéreux, d’une personne âgée ou handicapée adulte, votée le 10 juillet 1989, avait pour objet de réguler et de contrôler ces initiatives de particuliers. De plus, elle offrait un cadre réglementaire, certes insuffisant, qui néanmoins légalisait l’accueil à domicile.

Le texte contribue à définir, à minima, l’accueil familial des adultes, en s’inspirant de certaines dispositions prises à l’égard des assistantes maternelles, sans toutefois donner aux accueillants d’adultes un statut aussi précis. A retenir dans ces dispositions, la nécessité d’être agréé pour prétendre à accueillir, la limitation du nombre des accueillis à deux, ou à trois par dérogation, la mise en place d’un contrat, et enfin l’instauration d’actions de suivi des personnes accueillies, et de contrôle et de formation des personnes agréées.

Accueil familial et réponse aux besoins des adultes

Quelles que soient les désignations (personnes âgées, personnes handicapées, malades mentaux, toxicomanes) sous lesquelles sont regroupés les adultes susceptibles d’être orientés en accueil familial, il s’agit avant tout de personnes qui souffrent de leur état de dépendance, de leur perte d’autonomie ou de troubles qui altèrent leur être.
Une souffrance aux multiples origines, sociale, psychique, relationnelle, qui suppose des aides appropriées non réductibles au seul hébergement ou à la seule sollicitude qu’offriraient des particuliers estampillés conformes.

En fait, l’accueil familial répond différemment à deux types de besoins selon que les personnes sont fragilisées du fait de l’âge, après avoir eu une vie socio-professionnelle et familiale ; ou selon que leur handicap est ancien, parfois datant de l’enfance, et a depuis longtemps amoindri leurs capacités à se prendre seul en charge.

L’offre d’accueil faite aux personnes âgées reste fortement connotée par un aspect hôtelier dans lequel le "familial" n’est pas toujours présent, répondant ainsi à leur nouvelle incapacité à assurer leur quotidien ménager. Alors que l’accueil proposé aux personnes handicapées a plutôt mobilisé la dimension familiale à apporter à ces "grands enfants" isolés socialement, affectivement, et parfois rejetés.

Aux côtés de ces populations handicapées, et parfois reconnues comme telles, les malades mentaux ont vécu des accueils en famille de type asilaire, reproduisant l’enfermement et l’isolement de l’hospitalisation, avant de trouver aujourd’hui, dans l’accueil familial thérapeutique, les ressources soignantes que peuvent apporter des familles d’accueil participant à un traitement organisé par une équipe de soin. Cette approche soignante, voire curatrice, est partagée par les quelques services de soin pour toxicomanes qui développent des accueils en famille.

Ces démarches récentes s’appuient sur la compétence des familles d’accueil à traiter des souffrances psychiques et de l’isolement affectif ou social. Ainsi, réduire la présence quotidienne et l’attention des familles d’accueil à une hôtellerie plus ou moins labélisée, dans le cadre de chartes par exemple, ne prend pas en considération la réalité du vécu et du travail de nombreuses familles d’accueil, et encourage les dérives de solutions d’exclusion au nom de l’économie qui ne répondent pas aux besoins des accueillis.

Dégagé de ces préoccupations matérialistes, l’accueil familial offre à ces personnes un moment de répit aux multiples effets : entourage affectif, proximité relationnelle rassurante, inscription sociale dans un milieu qui donne à chacun un sentiment d’appartenance partagé. Les effets induits, souvent soignants, quoique pas toujours recherchés à ce titre, sont à accompagner dans le cadre de projets sociaux ou thérapeutiques.

Sur un autre plan, la dépendance et les difficultés des personnes accueillies ne peuvent être laissées à la seule attention, si généreuse et pertinente soit-elle, que peut proposer une famille d’accueil. Les personnes orientées vers l’accueil familial souffrent de troubles ou d’insuffisances qui nécessitent, aux côtés et en articulation avec l’aide qu’apporte la famille d’accueil, des interventions spécialisées de soutien, voire de soin.

Certes, ces dispositions sont attendues par les programmes d’accueil familial thérapeutique. Mais ils ne concernent qu’une part infime des accueils d’adultes que seuls les services de psychiatrie peuvent mettre en œuvre.

Diversité des dispositifs

L’accueil familial des adultes se partage essentiellement d’une part entre accueil de personnes handicapées et accueil de personnes âgées alors que les handicapés sont amené à vieillir ; et d’autre part entre accueil familial social et accueil familial thérapeutique alors que les bénéficiaires, handicapés ou malades mentaux, souffrent d’altérations ou de difficultés similaires.

Parallèlement à cette double répartition, les accueils en famille réservés à d’autres populations sont marginaux, ou pas encore envisagés. L’accueil familial des toxicomanes est un mode de soin peu développé au sein des formes de prise en charge des toxicomanes. La vie familiale partagée dont pourraient bénéficier des populations fragilisées par la désinsertion sociale et familiale n’est pas, jusqu’alors, pensée comme une contribution complémentaire aux différentes actions de réinsertion.

Les deux registres dominants, social et thérapeutique, ont été organisés et développés sans articulation. On peut même constater un clivage préjudiciable entre deux approches qui devraient pourtant être complémentaires tant les besoins des accueillis réclament, alternativement ou concomitamment, des solutions sociales et des aides médicales ou thérapeutiques. L’accueil familial des adultes n’a jamais été introduit au niveau de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales. Qu’en sera-t-il dans le cadre de la réforme actuellement en cours ?

L’accueil familial "social" dépend de l’initiative des conseils généraux, maîtres d’œuvre des dispositions relatives à l’agrément, la formation et le contrôle des accueillants, et au suivi des accueillis. Dans cette formule, les familles d’accueil gèrent en principe librement leur activité, en contractant, sur la base du contrat-type élaboré par le département, avec tout accueilli qui rémunère son accueil avec ses revenus, complétés éventuellement par l’aide sociale.
Alors que l’accueil familial thérapeutique et l’accueil familial des toxicomanes, dans le cadre de la santé et donc des financements de l’assurance maladie, s’organisent à l’initiative d’une équipe de soin, avec des familles d’accueil sélectionnées pour participer à un projet.

Le passage d’un dispositif à l’autre de populations qui peuvent avoir suffisamment évolué pour ne plus avoir besoin d’une prise en charge soignante, ou à l’inverse de populations devant bénéficier de soins à l’issue ou lors d’une prise en charge à caractère social, est rendu difficile en raison des modes de financement et des statuts des accueillants.

Diversité des populations

Deux populations sont principalement ciblées comme pouvant bénéficier d’un accueil en famille, des personnes âgées et des personnes handicapées, groupe hétérogène dans lequel peuvent être situés les malades mentaux. Les toxicomanes sont des destinataires plus récents des attentions familiales.

Pour les personnes âgées, les familles d’accueil sont sollicitées pour prendre en charge trois principaux types de besoins :

  • tout d’abord, et majoritairement, elles répondent à la dépendance de personnes qui, en raison de leur grand âge, ne peuvent plus rester à leur domicile et assumer leur quotidien malgré les aides disponibles.

Les familles d’accueil sont des lieux d’hébergement et de soin alternatifs à une prise en charge dans un établissement, par choix ou par nécessité.
Les personnes accueillies ont besoin d’un certain "nursing", et leur âge avancé suppose de prévoir un accompagnement de fin de vie. Ceci a au moins deux conséquences : l’obligation de mettre en place des actions de soin complémentaires à l’accueil familial, et la nécessité d’un travail de soutien et d’accompagnement de la famille d’accueil.

  • moins fréquemment, l’accueil familial est proposé dans le cadre d’une postcure pour des personnes âgées qui, après un séjour en établissement, ne sont pas ou plus suffisamment autonomes, pour certaines momentanément. Les familles d’accueil sont ici utilisées comme lieux de convalescence. A ce niveau, des soins sont également à prodiguer aux accueillis, et la famille d’accueil participe à la préparation du retour à domicile éventuellement envisagé.

Pour ces deux types de populations, la famille d’origine est plus ou moins présente, et lorsqu’elle se manifeste, c’est souvent en participant à la recherche de la "solution famille d’accueil". Il est donc essentiel de penser des interventions pour mettre à distance la culpabilité de parents qui ne peuvent s’occuper de leurs aînés.

  • enfin, l’accueil familial s’inscrit dans un contexte de désinstitutionnalisation et d’évolution des pratiques pour des personnes âgées plus jeunes venant de services de psychiatrie. Il ne s’agit pas d’un mode de soin au sens de l’accueil familial thérapeutique organisé par certains hôpitaux, mais d’un mode de sortie de l’hospitalisation psychiatrique, parfois faute de places en établissement pour personnes âgées ou handicapées.

Ces personnes sont souvent sous tutelle, et la famille naturelle est absente.
Ici, un accompagnement spécialisé de la personne accueillie est à prévoir en articulation avec les services du secteur psychiatrique. De même, un soutien à la famille d’accueil est nécessaire dans le quotidien de ses rapports avec des populations présentant des troubles relationnels importants, psychiquement fragiles et/ou difficiles.

Les parcours conduisant les personnes handicapées vers l’accueil familial sont d’une toute autre nature.

  • ainsi, majoritairement, l’accueil familial fait suite à une prise en charge dans un service de psychiatrie, notamment à une hospitalisation. Cette orientation témoigne de l’évolution de la psychiatrie et des contraintes économiques qui l’accompagnent, des transferts de charge qu’elles peuvent induire, mais aussi du manque de formules médico-sociales souples et adaptées.
    Dans ces circonstances, un accompagnement soignant approprié est à prévoir, de même qu’un projet social pour des populations relativement jeunes (un pourcentage important a moins de 40 ans).
  • fréquemment, l’accueil familial d’adultes handicapés fait suite au placement familial d’enfants. Il s’agit ici d’une continuité de prise en charge au sein de la même famille d’accueil. Une partie des situations est héritée de l’ancien mode d’organisation du placement familial des enfants, appréhendé alors comme accueil de substitution. Ces accueils, qui relèvent du registre de "l’adoption" de l’accueilli par la famille d’accueil, interrogent la relation entre le handicap, les pratiques de placement familial durable et l’emprise familiale.
    Le statut des accueillants est modifié lorsque l’enfant devient un adulte, modification qui devrait s’accompagner d’une ré-interrogation de la dynamique familiale et d’une nécessité de penser, au travers de la mise en place de projets de vie, à l’avenir des jeunes adultes.
  • enfin, l’accueil familial concerne également des personnes handicapées venant de leur domicile ou d’un établissement médico-social. Ces orientations s’inscrivent dans la complémentarité de différents projets, l’accueil familial étant ici considéré dans le cadre d’une prise en charge plus globale.

Les malades mentaux adultes placés dans des familles d’accueil par des services d’accueil familial thérapeutique bénéficient d’un traitement s’appuyant sur les remaniements psychiques qui peuvent être attendus d’un cadre de soin s’appuyant sur les compétences des familles d’accueil. Ces nouvelles approches s’affranchissent parfois difficilement de l’histoire de l’accueil familial psychiatrique et de réflexes administratifs contraignants.

La réinsertion et l’autonomisation visées conduisent donc vers l’accueil familial de patients plus jeunes, moins chronicisés dans leurs troubles, afin de prévenir ou d’éviter les effets de l’hospitalisation psychiatrique. Les besoins, la nécessité d’articuler la prise en charge avec d’autres modes de traitement, et la souplesse d’utilisation des familles d’accueil, amènent à imaginer des accueils séquentiels séquentiel
séquentiels
Les accueils séquentiels sont des accueils intermittents, dont la périodicité est librement déterminée.
Contrairement à un accueil temporaire, à durée déterminée de date à date, l’accueil séquentiel est une formule très souple reposant sur un contrat d’accueil à durée indéterminée (sans date de fin), précisant la périodicité de cette prise en charge.
ou à temps partiel par exemple.

Pratique soignante s’appuyant sur la contribution de familles d’accueil, en quoi l’accueil familial est-il thérapeutique ? Parce qu’entre autres, cette "injection" de famille s’inscrit dans un projet de soin soutenu par une équipe spécifiquement mobilisée pour en analyser la problématique.

Parce que les familles d’accueil, "ambassadeurs de la réalité", d’une autre réalité familiale, agissent comme des opérateurs symboliques. Les symptômes y rencontrent de nouveaux modes d’interpellation et d’interprétation en inscrivant le sujet dans une dimension désirante structurée, distribuant places, rôles et fonctions à chacun des acteurs de la vie familiale. Ce contexte incite aux remaniements psychiques, ou au moins aux questionnements : "qui suis-je dans ce jeu familial, et que me veut-on ? ».

Enfin, pour les toxicomanes, la proposition de prise en charge familiale, à la suite d’une cure de sevrage, vise également l’autonomie psychique et sociale. L’accueil familial permet d’accompagner le temps particulier de l’après-sevrage, propice pour le sujet à l’interrogation de ses choix de vie, et offre la possibilité d’une pause pour envisager, au travers de la rencontre avec une famille, d’autres alternatives que l’aliénation à un objet comme solution à la question de l’être, laissant la place à de nouvelles identifications qui portent le sujet vers de nouveaux désirs. Le temps de l’accueil familial peut constituer pour un toxicomane un moment de rupture et une bifurcation dans sa trajectoire.

Modalité thérapeutique en soi, ou relais entre un traitement ambulatoire et une prise en charge avec hébergement de long ou de moyen séjour, axé sur le traitement psychologique en utilisant le vécu de l’accueil ou sur la dimension sociale de la réinsertion, l’accueil familial de toxicomanes, suivant les services qui le mettent en œuvre, se décline à l’intérieur d’une gamme variée.

Dans tous les cas, et quels que soient les effets bénéfiques constatés, une conception globale des besoins des usagers dont la situation peut évoluer manquent autant qu’une réflexion générale sur le travail des familles d’accueil et sur les apports de l’accueil familial. Carences qui amènent à construire des pratiques parfois inadaptées ou insuffisantes, notamment en matière de soutien tant aux accueillants qu’aux accueillis et de médiatisation de leurs relations.

Ce sont ici les enjeux de l’accueil familial des adultes qui demandent à être pensés ou repensés : un accueil familial inscrit dans un dispositif, au carrefour de l’aide sociale et du soin, étayé par un projet de vie.

bibliographie

Guiter B. "L’accueil familial spécialisé thérapeutique", non publié

Cébula J.C. "L’accueil familial des adultes", Dunod, 1999

Neira R. "Les familles d’accueil et les centres de traitement spécialisé pour toxicomanes : quelle collaboration pour quelle prise en charge ?", in Pour une clinique du toxicomane, 7èmes journées de Reims, 1988

Sans P. (sous la direction de) "Les placements familiaux thérapeutiques", Fleurus, 1987

"L’accueil familial organisé par l’hôpital", IFREP, 1993

"L’accueil familial des adultes - évaluation des dispositions de la loi du 10 juillet 1989", IFREP, 1998

"L’accueil familial des personnes âgées", UNIOPSS, 1987

Post Scriptum

Avertissement : ce qui précède n’est qu’un des nombreux chapitres du Guide de l’accueil familial, publié en 2000 aux Éditions Dunod, Les textes réglementaires ayant évolué, certaines références aux contrats, rémunérations, lois... ne peuvent servir que de traces ou de repères « historiques ».

Dernière mise à jour : mardi 7 août 2012

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