2007 : La représentation sociale de la maladie mentale chez les soignants et les familles d’accueil thérapeutique

Mémoire de Jean-François Beauchamp (IFCS de la Croix Rouge française Henry Dunant de DOUAI, Promotion 2006/2007).

Sous la Direction de M. Georges MASCLET, Professeur des Universités, Directeur de Recherche au Laboratoire PSITEC Lille III.

De nombreux étudiants se servent de notre site pour rédiger leur mémoire ... puis "oublient" totalement de nous tenir au courant.

Jean-François a été plus chic : il nous a autorisé à publier son mémoire ici. Encore bravo... pour sa note (17/20) et surtout mille fois Merci, au nom de tous ceux qui pourront, grâce à lui, "rebondir" sur ce sujet !


SOMMAIRE

  • Introduction
  • Le constat

I. L’histoire de la psychiatrie à l’apparition des modes de prise en charge
d’alternatives à l’hospitalisation

II. Evolution du cadre réglementaire

  • 1- La loi de 1838
  • 2- La loi de 1990

III. Les alternatives à l’hospitalisation

  • 1- Les appartements thérapeutiques ou protégés
  • 2- Les centres médico-psychologiques
  • 3- L’hôpital de jour
  • 4- Conclusion

IV. L’accueil familial thérapeutique

V. Les représentations sociales

  • 1- Historique des sciences sociales
  • 2- Les représentations sociales
  • 3- Théorie des représentations sociales
    a) Historique
    b) Définition
    c) Caractéristiques
    d) Structure
    e) Les résultats
    f) La formation du noyau figuratif
    g) L’objectivation
    h) L’ancrage
  • 4- Les fonctions de la représentation sociale
  • 5- Une autre approche des représentations sociales : la théorie du noyau central
  • 6- Le stigmate
  • 7- Les préjugés
  • 8- Les stéréotypes

VI. Les représentations sociales de la santé et de la maladie

VII. La problématique

VIII. Hypothèses

IX. Méthodologie

  • 1- Le recueil de données
  • 2- Les traitements de données
    a) L’analyse prototypique
    b) Le repérage de l’organisation de la représentation

X. Résultat de l’enquête

XI. Conclusion


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Mémoire
Texte intégral
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Annexe 2
Guides d’entretien

Extraits


(pages 23 à 30)

IV. L’ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE :

L’accueil familial est régi par la loi n°89-475 du 10 Juillet 1989 ainsi que par toute une série de décrets et d’arrêtés parus ultérieurement (arrêté de 1990, Annexe1).
C’est une alternative à l’hospitalisation qui a beaucoup souffert du passé et qui consiste à confier un patient à une famille qui n’est pas sa famille d’origine.
Ce placement s’accompagne de soins ambulatoires inscrits au sein de secteur (Visites à domicile, Activités thérapeutiques à temps partiel, Consultations Médico-Psychologiques …).

Ce mode de prise en charge extra-hospitalier demeure paradoxalement inscrit comme une hospitalisation à temps plein (Arrêté du 14 Mars 1986), ce qui entraîne pour le patient une diminution de l’Aide Adulte Handicapé et le paiement du forfait hospitalier.

En contrepartie de l’accueil de personnes adultes handicapées les familles d’accueil reçoivent une rémunération régie par l’Article 18 de la Loi du 10 Juillet 1989.

Ce mode de prise en charge devient alors plus clair d’un point de vue organisationnel. Pour les équipes de soins, de nombreuses difficultés persistent, la première étant de poser l’indication d’une prise en charge d’un patient dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique.

1. Les indications de l’Accueil Familial Thérapeutique :

La structure de l’accueil familial thérapeutique apparaît comme un lieu de consolidation du soin permettant de stabiliser la psychose.
Il cible donc une population de patients psychotiques dont la pathologie les empêche d’assurer le quotidien sans accompagnement.

Ce mode de prise en charge vise une continuité des soins en rompant avec l’hospitalisation. Il motive un désir de changement stratégique dans le mode de prise en charge du patient.

Les indications sont beaucoup plus liées au parcours personnel du malade, au projet de soins de réinsertion, qu’à des critères de catégories diagnostiques.
Cependant il est nécessaire d’écarter des états pathologiques aigus pouvant mettre en danger le cadre familial (Etats dépressifs sévères, violence, dangerosité pour le patient et pour autrui).
Il n’y a pas non plus d’indications selon l’âge du sujet, cependant la charge de travail liée à l’âge et à la dépendance ne doit pas être excessive.

L’indication d’une prise en charge en famille d’accueil doit se faire au présent, mais aussi en fonction de l’avenir.
Pour cela, il est envisageable aussi bien, lors de séjours de courte durée, qu’au long terme et même en temps partiel.
Par rapport à cela l’accueil familial thérapeutique n’est pas une fin en soi , mais comme tout processus de soin psychiatrique, il ne prend son sens que dans un projet de soins individualisé et réactualisé.

Au vu de tout ces éléments, il paraît évident que l’indication de prise en charge en famille d’accueil ne peut se faire que par une équipe dont la politique de soins est claire, pour un patient donné à un moment précis de son évolution personnelle après avoir envisagé avec lui si d’autres orientations thérapeutiques auraient été mieux adaptées.

Une fois l’indication de l’accueil familial thérapeutique posée, ce mode de prise en charge va faire intervenir un grand nombre d’acteurs, dont la tâche est souvent difficile à définir au vu des nombreux enjeux liés à ce mode de prise en charge, que ce soit pour le patient, la famille d’accueil ou les soignants.

2. Les différents acteurs et les enjeux :

a) Le patient :

Les indications d’une prise en charge en famille d’accueil ne recouvrent pas de catégories diagnostiques précises.
Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE , psychiatre, « c’est en mettant en perspective les ressources envisageables, l’intensité de la prise en charge nécessaire que l’on trouve le mieux l’adéquation et l’indication »

Cette immersion dans un milieu social riche en interrelations, va donner au patient l’occasion d’organiser sa vie quotidienne de façon plus harmonieuse et active.
Il pourra prendre des initiatives dans un cadre non associé au cadre institutionnel psychiatrique.

Ces différentes étapes nécessitent une véritable écoute du patient afin de progresser à son rythme. Pour cette évolution, il est impossible de parler de normes, mais plus d’évaluation de ses ressentis.

Pour le patient, les enjeux sont importants car la famille d’accueil lui permet de vivre :

  • au sein d’une famille, même si ce n’est pas la sienne ;
  • dans « sa maison », dans un cadre qui lui convient ;
  • en bénéficiant d’un accompagnement personnalisé ;
  • dans le respect de sa personnalité et de son histoire.

Pour le patient c’est une immersion dans un milieu social riche en interrelations, mais non repéré comme institution psychiatrique.
Pour Maryvonne WETSCH- BENQUE, « le patient accueilli peut, si l’accueil est à la mesure, y trouver un entourage attentif, organiser sa vie quotidienne de façon plus harmonieuse et plus active, oser des initiatives tout en se sentant rassuré par le cadre. Il peut à son rythme trouver une organisation de vie, les difficultés et incapacités liées à sa pathologie psychiatrique étant évaluées et prises en compte dans un projet évolutif ».

Pour le patient, intégrer une famille d’accueil n’est pas chose facile et révèle beaucoup d’angoisses et de traductions somatiques. Le rôle des soignants de l’institution va se montrer primordial.

b) Les soignants :

La préparation de l’accueil va conditionner considérablement celui-ci. Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE, « l’écoute du patient, de son rythme, aide à trouver le juste milieu, la vitesse adéquate pour les étapes successives : là encore, pas de norme, mais l’évaluation de ses ressentis ».

Pour Jean-Claude CEBULA , « les soignants doivent faire l’expérience de la dépossession d’un patient, d’un savoir sur le patient et parfois faire le deuil de leurs compétences professionnelles bousculées par les changements constatés chez le patient ».

Il est donc difficile pour les soignants d’ajuster la prise en charge du patient en famille d’accueil dans le cadre de la continuité des soins.

Le soignant doit donc se débarrasser des représentations sociales du malade mental et de ses symptômes tels qu’il les a vécus lors de la prise en charge en milieu hospitalier.

Cependant pour Jean-Claude CEBULA, « des symptômes dérangeants réapparaissent chez un patient lors d’un séjour dans une famille d’accueil. Les soignants qui l’ont connu à l’hôpital et qui assurent le suivi de l’accueil familial, sont confrontés au déjà vu, les mêmes symptômes ayant été observés lors de l’hospitalisation ».

Dans ce cas, le soignant doit rester attentif au questionnement de la famille d’accueil afin et les aider à comprendre le comportement des patients au cours de ces manifestations étrangères.

Afin d’assurer son rôle, le soignant doit réfléchir et être inventif sur les moyens d’accompagnement et sur son mode de présence auprès des familles, car en cas de problèmes, seule une réhospitalisation pourra être proposée.

Les infirmiers, dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique, voient une partie de leur travail disparaître au bénéfice de la famille.
Il est donc important de reconsidérer ce nouveau créneau de temps infirmier afin d’aider les familles à accompagner les patients dans leurs démarches et de leur proposer des activités thérapeutiques et resocialisantes plus adaptées.

Pour Geneviève NARUSE , « la maîtrise par l’équipe soignante de l’ensemble de ces bouleversements repose essentiellement sur sa capacité d’analyse et de compréhension de la nature, du fonctionnement et de la régulation des liens crées par cette nouvelle situation ».

Il est important pour les soignants de ne pas négliger la famille d’origine du patient. Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE, « il faut les associer, travailler avec elles. Que « leurs » patients aillent dans une autre famille les implique beaucoup plus que s’il partait en institution. Elles se sentent coupables de ne pas les reprendre, alors que des inconnus acceptent de s’en charger, et trouvent aussi insupportable l’idée de revivre avec lui ».

Nous avons vu l’importance de la nature des liens crées ou transformés par l’accueil familial thérapeutique, mais aussi des difficultés des équipes soignantes pour les saisir et les maîtriser. Il est important de repartir des particularités des familles afin d’éviter les travers des équipes soignantes dans des interventions héritées de pratiques psychiatrique institutionnelles et inadaptées dans le cadre de cette prise en charge.

c) Les familles d’accueil :

Accueillir un malade mental chez soi, en présence de sa famille est quelque chose de très difficile et d’épuisant.

Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE , « les compétences de l’assistant familial et du reste de la famille lors du recrutement ne peuvent être appréciées que de façon subjective ; ils n’ont pas à ce moment de qualités particulières, si ce n’est leurs qualités humaines, leur intelligence des situations, leur empathie, leurs capacités à communiquer et leur disponibilité.
Et aussi quelque chose de plus secret, qui les motive pour ce métier (comme les autres soignants en psychiatrie) ».

Afin que la famille reste thérapeutique, il est important de maintenir une certaine dynamique afin de ne pas produire la chronicité. Il faut donc que la famille puisse avoir l’opportunité de faire le point régulièrement avec les équipes de soins, de manière simple et adaptée, afin de faire un bilan des effets de l’accueil :

  • amélioration de l’autonomie ;
  • reprise ou maintien des activités ;
  • restructuration de l’identité ;
  • reprise de conscience de soi.

Vu la durée souvent longue de l’accueil familial thérapeutique, il est important que la famille puisse bénéficier de temps de séparation, notamment lors des vacances, afin de se séparer, que chacun puisse prendre du recul en vivant autre chose.

Il n’est pas évident d’envisager ces temps de séparation pour la famille d’accueil, car comme nous l’avons vu, elles ont la particularité de partager leur vie familiale. Pour Jean-Claude CEBULA, « il y aurait beaucoup à dire sur les multiples facettes de ce partage. Il est matériel (mêmes espaces), investi d’affects (sinon comment supporter de vivre avec), psychique (chacun pense à l’autre). Enfin et surtout, il est structuré par quelques tabous culturels et valeurs familiales ».

La qualité d’un accueil thérapeutique est une articulation complexe qui dépend de la prise en compte de tous les acteurs que nous avons cité précédemment.
L’effet thérapeutique peut être long, chez des patients en demande de réassurance pour pouvoir modifier leur maladie, et en contrepartie livré trop a lui-même un accueil peut évoluer de manière inadaptée.
L’équipe de suivi prend alors toute son importance dans l’équilibre de l’accueil familial thérapeutique.

d) L’équipe de suivi :

La première chose importante est de préciser que c’est souvent l’équipe de suivi qui décide du patient à confier à une famille recrutée. Cette étape semble la plus importante dans l’adéquation du patient à sa nouvelle famille.
Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE , « l’équipe de guidance reste à la fois partenaire de travail, recours éventuel auquel se confier, mais en même temps, celle qui surveille, critique, décide de la formation, et surtout peut mettre fin à un accueil, donc modifier l’économie familiale. D’où un système de relations complexes, avec d’insidieuses réactions de rivalité, des prises de pouvoir, qu’il faut savoir prendre le temps de décoder. L’important est que l’accueilli ne devienne pas un enjeu entre deux parties du conflit ».

Il est donc important de retravailler à partir des représentations de tous les soignants intervenants dans le suivi du patient et de la famille.
Le travail de coordination prend toute son importance car il n’est pas rare, qu’un patient ou une famille manifeste ses problèmes relationnels avec des attitudes différentes selon l’interlocuteur : le nombre d’interlocuteurs étant souvent important dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique :

  • le psychiatre responsable de l’accueil familial thérapeutique ;
  • le psychologue ;
  • l’équipe infirmière ;
  • la secrétaire ;
  • les ergothérapeutes ou autres thérapeutes intervenants dans les activités proposées aux patients.

Pour Maryvonne WETSCH-BENQUE, le rôle de l’équipe de suivi peut se résumer de la manière suivante :

  • cadrer avec les gestionnaires de l’hôpital le contrat d’accueil des patients et le statut des futurs accueillants ;
  • définir la fréquence des visites à domicile, des consultations des patients au centre médico-psychologique ;
  • le suivi des familles au centre médico-psychologique ;
  • les réunions avec l’ensemble des accueillants ;
  • des temps communs de réflexion et de bilan ;
  • les temps de formation nécessaires.

Pour elle, « suivre l’accueil au seul domicile de la famille n’est pas suffisant. Il est important de pouvoir dialoguer avec la famille et l’accueilli dans un autre lieu. C’est une possibilité d’ouverture. Au CMP, la parole peut s’exprimer d’une autre manière que chez l’accueillant. L’accueilli y prend ses repères, croise des personnes qu’il connaît, trouve dans ces rencontres matière à réfléchir à son propre avenir ».
L’accueil familial thérapeutique se constitue en de nombreux enjeux que l’équipe de suivi doit maîtriser le mieux possible afin de tenter de recréer un lieu thérapeutique pour le patient, dans le respect de la famille et des compétences professionnelles de chacun.

Comme décrit plus haut, l’importance de travailler à partir des Représentations Sociales peut être capitale. Il est temps alors, de définir le concept des Représentions Sociales et celles de la maladie et de la Santé.


Pages 49 à 55

VII. LA PROBLEMATIQUE :

La problématique s’est affinée au fur et à mesure de l’évolution de mes recherches, faisant de mon cadre conceptuel un cadre théorique
De ce cadre conceptuel, mais aussi de mes expériences professionnelles, émergent de nombreuses questions.

Comme décrit dans le chapitre concernant le constat, la politique actuelle en matière de santé mentale, au travers de la sectorisation et des schémas régionaux d’organisation sanitaire et sociale, vise à prendre en charge les patients, au sein de leur lieu d’habitation d’origine ou à défaut le plus proche possible.

Ainsi, le patient peut retrouver des repères qui lui étaient familiers, mais c’est surtout le lien avec la famille qui est privilégié, réduisant considérablement la distance entre le lieu d’habitation de la famille et le lieu d’hospitalisation du patient.

Cette politique, face à des réalités socio-économiques tend aussi à réduire le nombre de lits d’hospitalisation au sein de chaque secteur de psychiatrie.
De plus, l’évolution de la demande de soins en psychiatrie nécessite une réorientation de l’activité notamment dans l’accueil et la prise en charge des urgences et des situations de crise, notamment liées aux difficultés socio-économiques rencontrées par la population de la région.

Il paraît donc nécessaire pour les équipes de psychiatrie de chaque secteur de réfléchir et de réorienter l’accueil et la prise en charge des patients souffrant de pathologies chroniques, autour de solutions alternatives à l’hospitalisation.

La prise en charge de patients au travers de l’accueil familial thérapeutique est une des solutions alternative à l’hospitalisation apparue un peu avant les années 70. La complexité de la prise en charge des patients en famille d’accueil et fortement liée à deux concepts ayant beaucoup évolués dans le temps mais toujours fortement liés aux représentations sociales de la population : la famille et la folie.

Cependant, ce mode de prise en charge s’avère être un mode de réponse efficace face aux réalités socio-économiques.

Une question se pose en ce qui concerne les perspectives professionnelles de ma future fonction de cadre de santé : Quel peut être le rôle du cadre de santé dans l’accompagnement des équipes, des familles d’accueil et de la population pour favoriser un dialogue cité hôpital indispensable à la mise en place de projets de vie cohérents et adaptés en matière d’alternative à l’hospitalisation pour les patients souffrant de troubles psychiatriques chroniques ?

De ce cadre théorique est ressorti la problématique suivante :

Il me semble donc que les comportements et le ressenti des soignants et des familles travaillant dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique sont liés aux représentations sociales de la folie.

De fait, mon questionnement peut se formuler comme suit :
Les représentations sociales ont-elles une influence sur les pratiques des soignants en psychiatrie ainsi que sur les familles d’accueil dans de cadre de l’accueil familial thérapeutique ?

De cette nouvelle question découle des hypothèses sur lesquelles je base mon travail de recherche.

VIII. HYPOTHESES

De la problématique, et du cadre théorique nous pouvons désormais déduire les hypothèses générales suivantes qui seront vérifiées à l’aide de questionnaires :

  • Hypothèse 1 : Les soignants des services de psychiatrie auraient des représentations plutôt positives de la famille d’accueil.
  • Hypothèse 2 : Les familles d’accueil auraient des représentations de la folie qui peuvent être un frein à l’autonomisation et à la réinsertion des patients.
  • Hypothèse 3 : Les représentations sociales des soignants et des familles d’accueil auraient une influence sur la nature des relations instaurées dans le cadre de la prise en charge en accueil familial thérapeutique.
  • Hypothèse 4 : Les représentations sociales des soignants et des familles d’accueil auraient une incidence sur la nature du suivi mis en place dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique.

IX. METHODOLOGIE

L’analyse d’une représentation sociale telle que nous l’avons définie précédemment, « ensemble d’informations, d’opinions, d’attitudes, de croyances, organisé autour d’une signification centrale » (Abric) nécessite la détermination de ses trois composantes essentielles : son contenu, sa structure interne, son noyau central. Il n’existe aujourd’hui aucune technique permettant de recueillir conjointement ces trois éléments.
Il me semble nécessaire de me baser sur une approche pluri-méthodologique articulée selon ce qui suit :

  • Le recueil du contenu de la représentation.
  • La recherche du noyau central.
  • La définition de la structure de la représentation avec la constitution d’ensemble de mots.
  • La contextualisation de la représentation par son analyse.

1. Le recueil de données :

Le recueil de données sera obtenu par un questionnaire composé de deux parties. La première est destinée aux soignants la deuxième aux familles d’accueil. Ce questionnaire est élaboré à partir des hypothèses pré-citées. Il concerne l’étude des représentations sociales proprement dites et se compose en trois étapes.
Dans une première phase, le sujet doit produire 15 mots ou expressions qui lui viennent à l’esprit, lorsqu’il lit la phrase inductrice. La technique de l’association libre utilisée permet de repérer le contenu de la représentation sociale.
La consigne sera de répondre la plus naturellement possible. Même si certains points paraissent ardus, il est nécessaire de répondre de manière spontanée, sans chercher à décoder mes attentes.
Les deux suivantes permettent d’appréhender l’organisation de la représentation sociale. A partir de la liste obtenue, les sujets effectuer des tris. Ils doivent regrouper les mots ou expressions qui leur sont les plus significatives et les moins significatives.

2. Les traitements de données :

a) L’analyse prototypique

Dans la première étape, la phase inductrice a permis de recueillir 15 mots par sujets et par questions. A partir de ces 15 mots, il sera possible d’effectuer des regroupements sémantiques et des regroupements lexicaux.
A partir de la liste des mots obtenue, il sera possible de croiser la fréquence moyenne d’apparition (l’élément est le plus ou moins cité) et un rang moyen (s’il est cité en premier son rang est faible, s’il est cité en dernier son rang est élevé).
De fait,

  • un élément « fort » possède une fréquence élevée et un rang faible. Il appartient à la zone centrale de la représentation.
  • un élément « faible » possède une fréquence faible et un rang élevé. C’est un élément de la zone de périphérie.
  • Un élément possédant une fréquence et un rang élevés, ou bien une fréquence et un rang faibles, appartient à une zone « floue ». Celle ci a été peu développée par les différents auteurs.

Cette méthode permet de confirmer l’hypothèse d’éléments organisateurs de la représentation. Mais, de traitement simple, elle se base cependant sur un postulat qui peut porter à critique. C’est pourquoi il sera nécessaire de procéder à un vérification du noyau central.

b) Le repérage de l’organisation de la représentation

A partir des regroupements effectués par les sujets, du plus significatif au moins significatif, des types de catégories seront dégagés. Il s’agira là de dégager le noyau central des éléments périphériques Le nombre d’évocations de chaque mots sera dégagé et sera calculé.
Dans la catégorie la plus significative, un nombre de point sera attribué de façon dégressive (de 3 à 1). Les totaux de points obtenus permettront de vérifier que le noyau central représente le maximum de points.
Dans la catégorie la moins significative, un nombre de points sera également attribuée de la même façon. Les totaux de points obtenus permettront quant à eux d’obtenir les notions les plus représentatives des éléments périphériques.
Il s’agit d’appréhender la structure schématique de la représentation. Comme l’est précisé plus haut, l’analyse prototypique permet de dégager les éléments centraux de la représentation, mais cette méthode repose sur un postulat. Pour valider les résultats de cette méthode, dont l’hypothèse pourrait être critiquée, la technique du « tri hiérarchisé » proposée par Abric est recommandée et se justifie.

X. RESULTAT DE L’ENQUETE

28 questionnaires adressés aux soignants de deux établissements différents ont été analysés.
22 questionnaires adressés aux familles de ces deux même établissements ont été analysés.

Ces établissements sont :

  • Le centre hospitalier de Valenciennes,
  • Le centre hospitalier de Saint Amand les Eaux.

Ces soignants émanent d’une équipe pluridisciplinaire composée d’un médecin, de psychologues, de cadre de santé, d’infirmiers et d’aide soignants. Ces questionnaires étant anonymes, je ne suis donc pas en mesure d’analyser le ratio de ces différents corps de métiers.


Pages 69 à 80

2) Synthèse générale du commentaire des résultats :

L’exploitation de l’ensemble des questionnaires montre que les soignants considèrent l’accueil familial thérapeutique comme une alternative à l’hospitalisation que l’on peut intégrer dans le cadre du soin en psychiatrie.
Cependant, ce mode de prise en charge reste pour eux, une solution ultime lorsque les tentatives de prise en charge du patient hors de l’hôpital ont échouées.

De fait, en dehors de cette difficulté de trouver des solutions de prise en charge adaptée, l’indication retenue par les soignants est bien de recréer une structure familiale, chaleureuse, accueillante, chez des patients. La finalité de cet accueil est de pouvoir aider les patients dans une démarche d’autonomie et de réinsertion, ce qui implique donc une limite dans le temps de prise en charge du patient par les familles.
En ce qui concerne les familles, il est très difficile de garder en vue cette notion de progression, de retour à l’autonomie, l’affectif montrant une grande difficulté d’envisager la séparation avec le patient accueilli.

Les motivations des familles vues par les soignants restent fortement liées à l’aspect financier de la profession et passent avant le besoin de se rendre utile. En ce qui concerne les familles, l’aspect financier est également évoqué alors que le besoin de s’occuper de quelqu’un en difficulté reste la principale motivation.
Pour les soignants, l’accueil familial thérapeutique génère un bouleversement de la structure familiale, alors que pour les familles, l’implication de l’ensemble de celle-ci demeure quelque chose d’acquis, ne procurant qu’un bouleversement vécu de manière très positive.

En outre, les familles ne manifestent pas de crainte liée aux pathologies psychiatriques. Cette observation émane vraisemblablement de leur propre vécu au travers leur expérience professionnelle.

Par ailleurs, le rôle de soignant, ses connaissances de la pathologie psychiatrique, son attachement aux patients obligent souvent les équipes de soins à se sentir impliquées dans l’organisation et la supervision du quotidien dès l’arrivée du patient dans la famille d’accueil.
Mais en ce qui concerne les familles, le quotidien ne semble pas montrer de difficultés insurmontables et l’intervention des équipes de soins dans la gestion du quotidien leur paraît inutile.

A propos du suivi pouvant être mis en place, les équipes de soins envisagent celui-ci sous la forme d’une relation de confiance où toutes les informations doivent pouvoir être partagées entre les deux parties. D’ailleurs, elles sont en majorité favorables à ce que le suivi se fasse au domicile des familles.
Au travers de ce suivi, les soignants montrent une réelle volonté de former les familles et de faire évoluer leur connaissance à propos de la maladie mentale. En ce qui concerne les familles, cette volonté de connaître la pathologie du patient qu’elles accueillent est souvent liée aux craintes liées à l’intégration de celui-ci.

Toujours en matière de suivi, les familles voient l’équipe comme une véritable aide, à partir du moment ou celle-ci est présente pour répondre aux difficultés.
Il n’en reste pas moins que les structures tel que le Centre Médico-Psychologique qui permet la mise en place d’entretiens, ou le Centre d’Activité Thérapeutique à Temps Partiel qui organise des activités thérapeutiques, ont aussi leur place dans le dispositif.

3) Confrontation des hypothèses et des résultats

Première hypothèse

Compte tenu des résultats précédents, il semble que notre première hypothèse soit validée, à savoir que « les soignants des services de psychiatrie ont des représentations plutôt positives de la famille d’accueil ».
En effet, en ce qui concerne le dispositif famille d’accueil, les soignants voient cette alternative comme un recours quand d’autres solutions visant à faire sortir le patient de l’institution ont échouées.

L’adverbe plutôt, dans la syntaxe de l’hypothèse démontre que les représentations positives dominent. Il n’en reste pas moins que même si les soignants considèrent l’accueil familial thérapeutique comme bénéfique au sein du secteur psychiatrique, les capacités des familles à accueillir les patients sont parfois mises en doute.
En effet, l’une des principales motivations évoquées est l’aspect financier au cœur de l’opinion des soignants, même si cette représentation ne fait pas partie du noyau central défini par l’enquête. Ceci peut leur laisser penser, que cet aspect peut cacher des défauts de prise en charge basés sur une motivation lucrative prédominante.

Par ailleurs, certains patients, en famille d’accueil, ont connu des carences socio-familio-affectives importantes. Les soignants mettent donc l’accent sur le fait que la famille accueillante ne peut remplacer la famille d’origine d’un point de vue affectif.
Les représentations plutôt négatives mais néanmoins minoritaires des soignants envers la famille d’accueil, sont dues à ce que ceux-ci attendent beaucoup des qualités de l’accueillant. Pour eux, au delà de ces qualités liées à la chaleur de l’accueil, elles doivent aussi connaître la pathologie psychiatrique.

Ce manque de connaissance incite les soignants à organiser un suivi au domicile. Le besoin d’encadrer la famille et d’instaurer les bases de la prise en charge au quotidien sont très présents chez les soignants.

Deuxième hypothèse

En ce qui concerne notre deuxième hypothèse « les familles d’accueil ont des représentations de la folie qui peuvent être un frein à l’autonomisation et à la réinsertion des patients », nous pouvons considérer qu’elle est validée mais de manière très nuancée.

En effet, en ce qui concerne l’avenir des patients il paraît évident que les liens affectifs qui se créent empêchent les familles d’accueil de penser à la séparation. De plus le questionnaire révèle que toute la famille fait partie intégrante de la prise en charge du patient. Donc, ceci complexifie ses repères et accroît la difficulté à l’autonomisation. Dans ce cas, nous pouvons penser qu’un projet de vie hors de la famille d’accueil, qu’un projet de réinsertion mené de manière plus autonome, ne soit alors pas possible. Il faut noter que l’affect exacerbé peut également générer des problèmes conflictuels. D’autre part, les membres de la famille peuvent être amenés à banaliser ou tout simplement ne pas suffisamment insister sur l’importance de la prise du traitement par exemple, d’où parfois les problèmes de violence.

En outre, il apparaît que les familles ne manifestent pas de craintes particulières lors de l’accueil des patients au sein de leur foyer. Il en résulte donc une adaptation facile et naturelle des actes du quotidien. Les familles proposent au patient un mode de vie beaucoup plus autonome contribuant à la réinsertion de celui-ci, notamment au travers de leur participation à la gestion du quotidien, mais aussi aux sorties socioculturelles proposées dans le cadre familial par exemple.

Il est mis en exergue également dans le résultat du questionnaire l’importance de l’éducation du patient prodiguée chaque jour par la famille. Cette dernière est l’une des clés de réussite de la réinsertion. Il s’agit de conduire un projet visant au respect de l’hygiène alimentaire, vestimentaire, et corporelle par exemple, ou au respect de la gestion de l’argent du patient.

Troisième hypothèse

La troisième hypothèse « les représentations sociales des soignants et des familles d’accueil influent sur la nature des relations instaurées dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique » est considérée comme validée.

Il apparaît, au cours des résultats du questionnaire, que le ressenti des soignants et des familles d’accueil est souvent contradictoire. Cela va de manière inévitable conditionner la nature des relations entre les professionnels et les accueillants.
Comme nous l’avons vu en ce qui concerne les motivations, la nature des relations va s’établir sur des représentations très différentes. En effet, les soignants mettent en avant l’aspect financier, à contrario, les familles d’accueil mettent en valeur l’aspect humain et la nécessité de se rendre utile.
Les soignants pensent que la famille d’accueil ne peut sur le plan affectif remplacer la famille naturelle, alors que chez les familles, c’est l’affect et l’implication de la famille en tant que telle qui est mise en avant.

En ce qui concerne la prise en charge de la pathologie mentale, les équipes de soins considèrent cela comme une difficulté. Or, les familles octroient bien souvent la place de l’aspect pathologique sur un second plan. Les soignants, au vu de leur expérience institutionnelle, vont placer en avant l’obstacle lié à la gestion du quotidien, alors que les familles ne trouvent pas cette prise en charge difficile.

L’investissement affectif, comme nous l’avons vu précédemment, montre l’intensité des liens qui empêche la séparation alors que pour le soignant il ne faut pas perdre de vue le projet de vie du patient, en évitant que celui ci ne se chronicise.
Toutes ces contradictions nous montrent bien que les représentations de chacun vont alors avoir un rôle important dans la nature des relations s’établissant entre les soignants et les familles.

Quatrième hypothèse

En ce qui concerne la quatrième hypothèse « les représentations sociales des soignants et des familles d’accueil ont une incidence sur la nature du suivi mis en place dans le cadre de l’accueil familial thérapeutique », on peut considérer qu’elle soit validée, mais également de manière nuancée.

Dans le cadre du suivi de l’accueil familial thérapeutique, il apparaît que les représentations de chacun peuvent avoir des incidences. En effet, pour les soignants, leur rôle est d’apporter des connaissances par rapport à la pathologie des patients, et surtout de se trouver présent au domicile dans le cadre de ce suivi.

Il incombe donc aux soignants de maintenir des liens sérieux avec la famille.
En ce qui concerne les familles, elles n’expriment pas le besoin d’obtenir des informations concernant le patient, et n’évoquent pas non plus le besoin d’acquérir des notions de psychiatrie.

Toutefois, malgré les représentations de chacun, les attentes des familles et des soignants se rejoignent en ce qui concerne la nature du suivi.
En effet, la nécessité d’encadrer, de soutenir, d’organiser des rencontres, apparaît chez les soignants et répond aussi parfaitement aux exigences des familles.
D’une manière générale, la discussion autour de ces hypothèses nous permet d’établir des liens avec l’étude des représentations sociales.
En effet, pour les familles d’accueil et les soignants, les représentations sociales permettent de comprendre et d’expliquer la réalité de l’accueil familial thérapeutique, chacun ayant intégré des connaissances qui peuvent générer une forme de construction de la réalité.

Les représentations sociales guident chacun des acteurs dans leurs pratiques, leurs comportements, et permettent d’établir un type de communication adapté entre eux.
Pour conclure, nous retrouvons donc vraisemblablement dans les résultats de l’enquête, des thèmes que nous avions abordés dans la première partie de ce travail de recherche tels que les préjugés , les stigmates et les stéréotypes, les pratiques liées à l’historique et à l’évolution de la psychiatrie.

4) Propositions concernant l’Accueil Familial Thérapeutique

La finalité de ce travail, nous montre que la prise en charge en famille d’accueil implique solidement le Cadre de Santé. Celui ci ne peut d’ailleurs faire l’économie d’un travail basé sur l’évolution des représentations sociales de tous ses partenaires. Cette évolution des représentations doit se mener aussi bien sur les processus pathologiques, la prise de conscience de soi mais aussi le rapport aux autres, même dans ses aspects les plus élémentaires.
Il est donc essentiel que le Cadre de Santé ne perde de vue les réticences de tous les acteurs liées à ce mode de prise en charge.
Il est primordial que le soignant ne vive pas l’Accueil Familial Thérapeutique comme « une voie de garage » similaire à toutes celles déjà essayées.

En outre, la principale réticence des familles vient souvent du fait que la personne accueillie ne corresponde pas à la conception qu’elle avait de celui-ci, que ce soit en matière de nature du handicap, de dépendance ou de réinsertion. Il est indispensable d’informer et de former les familles sur ce que pourrait être la nature de leur quotidien avec la personne accueillie. Il est fondamental de créer dès le départ une relation de confiance basée sur l’authenticité.

De plus, le travail, dans ce type de prise en charge, mobilise à la fois les compétences individuelles mais aussi les compétences collectives. Il doit être mené de manière interactive, avant, pendant et après un accueil familial thérapeutique. Il est indispensable au Cadre de Santé, de créer une ambiance de travail en interdisciplinarité. Ce groupe de soignant ainsi constitué doit impérativement y adjoindre les familles d’accueil au sein même de ce processus.

En ce qui concerne les familles d’accueil, l’aide et la réflexion ne doivent pas se cantonner à une simple relation avec l’équipe de soins. Il est donc important d’organiser des réunions, des groupes de travail, de réflexions voire de paroles avec l’équipe et les familles.
Il est également primordial que le Cadre de Santé puisse aussi inscrire dans son plan de formation, des journées de formation mais aussi de rencontre avec d’autres équipes de soins pour ainsi partager les difficultés mais aussi les points forts de nos différents dispositifs mis en place.
Il est donc évident que le suivi ne s’opère pas uniquement lors de « visites de contrôle » au domicile de la famille, mais plutôt qu’un réseau enrichissant de relations en différents lieux de rencontre puisse être mis en place.

Pour conclure, nous aborderons de manière non exhaustive, le rôle du soignant dans cette articulation complexe.
Le soignant reste le médiateur pivot indispensable de la coordination de tous les acteurs intervenants.
Il établit les objectifs de soin avec l’ensemble des personnes intéressées et en fait de même pour l’évaluation.
Il est le garant d’un équilibre très fragile oscillant entre emprise et rejet, capture et rupture.

Ainsi mené, l’Accueil Familial Thérapeutique garde un potentiel dynamique, évitant de créer la chronicisation. Il devient alors un réel dispositif de réinsertion, motive les équipes, et est un réel outil de prise en charge que certains ont tendance à banaliser.

XI) CONCLUSION

Nous avons pu constater à travers ce travail, que la prise en charge en Accueil Familial Thérapeutique, doit être conçue de façon créative en parfaite symbiose avec l’évolution des mentalités. C’est pourquoi, l’étude et l’analyse des représentations sociales s’avèrent décisives.

Elle est en outre, un moyen précurseur de la mise en place d’une méthode didactique de formation. C’est aussi à partir de ce type d’étude, que nous pourrons modifier nos représentations et engendrer un progrès réel au sein de nos pratiques.

Mais, il convient également de travailler sans hégémonie, de demeurer disponible, humble, de se déplacer et non de faire venir dans un lieu qui même, extrahospitalier demeure encore marqué par une image refusée par beaucoup à priori.

Cette démarche ne peut également être gagnante qu’à partir du moment où l’usager, la famille, les soignants ainsi que la société représentée par ses élus doivent être mobilisés vers des aspirations partagées. Or, comme le met en exergue Mr Georges MASCLET dans son ouvrage intitulé les différentes dimensions psychologiques du Management , « on ne peut changer les habitudes que d’un coup de baguette magique ! ».

Pour conclure ce travail, je mettrai en avant ses limites et ses intérêts car il serait fortement présomptueux de penser pouvoir répondre dans l’absolu, à de telles questions.
D’une part, le nombre réduit de questionnaires ne permet pas de recueillir l’exhaustivité du ressenti et de l’opinion des soignants et des familles d’accueil. D’autre part, les soignants travaillant dans deux établissements hospitaliers ne sont qu’un aperçu de ce que pourraient apporter l’ensemble des soignants de l’ensemble des services de psychiatrie.
Au delà de ces limites, ce travail de recherche ne manque pas de présenter un certain intérêt .

Les familles d’accueil sélectionnées viennent d’origine géographique différentes et présentent des expériences très variées, ayant pour certaines travaillé avec des équipes de soins différentes.

Cette recherche est suffisamment ciblée pour être réalisable et utilisable dans d’autres unités ou centres hospitaliers, et a permis d’apporter un éclairage sur les comportements des soignants et des familles d’accueil dans le cadre de l’Accueil Familial Thérapeutique.

Outre les limites et les intérêts de cette recherche, celle-ci présente à posteriori la possibilité de pouvoir retravailler, autour des hypothèses afin de les affiner et de pouvoir analyser plus finement la richesse du matériel recueilli. Dans cette perspective, il conviendrait même pourquoi pas, d’étudier la représentation sociale de la famille chez les personnes accueillies. (...)


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Mémoire
Texte intégral
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Annexe 2
Guides d’entretien
Dernière mise à jour : lundi 10 janvier 2011

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