Du thérapeutique dans l’accueil familial thérapeutique

Auteurs : René Pandelon, psychiatre, psychanalyste
Martine Grasset, Hélène Pauly, assistantes sociales
Christian Perrier, infirmier - CH Montfavet (84)

À l’origine, les différents placements familiaux organisés en Europe, qu’ils soient de type colonie (Geel, Lernieux, Dun-sur-Auron ou Ainay-le-Château), de type dispersé (Écosse), de type annexe, artificiel (Allemagne), s’appuient sur des notions simples :

  • liberté, plus ou moins importante (ou partielle), pour des personnes antérieurement internées ;
  • bienfait d’une vie naturelle, au "bon air", à la campagne (dans une dimension hygiéniste) ;
  • lutte contre l’oisiveté (mère de...) et réinsertion par le travail.

Ces pratiques vont connaître des périodes de développement et de reflux en fonction des situations économiques, politiques, idéologiques (encombrement des hôpitaux, essor des chimiothérapies et des pratiques institutionnelles, contraintes financières, nécessités locales...). Cependant, toutes ces pratiques (quel qu’ait pu être leur intérêt) ont en commun de constituer un mode de sortie de l’hôpital et une alternance au domicile particulier, et de signer l’aveu de l’échec du traitement psychiatrique et d’une réinsertion authentique dans le tissu social. C’est à partir de la loi de 1989 et du décret de 1990 que la question du thérapeutique devient incontournable.

En effet, avec l’abandon de la notion de subjectivante (et de pure défense sociale) du placement, s’instituent deux modalités d’accueil, l’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). social (AFS) et l’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
(AFT), dont l’objectif, l’organisation et le fonctionnement sont différents.

L’AFS est une modalité de "sortie" ou de "non-entrée", substitutive du domicile (voisine de l’ancien placement familial), de durée illimitée, voire définitive, le soin éventuel s’y faisant ailleurs et par d’autres.

L’AFT devient une modalité spécifique de soins, à la recherche de ses indications, de sa clinique et de sa théorisation.

Qu’est-ce que l’accueil familial thérapeutique ?

Accueil

"Accueillir, c’est désencombrer l’espace pour qu’il fasse lien", selon Patrick Augeras. Terme mode de la psychiatrie moderne (psychiatrie d’accueil, centre d’accueil permanent, CATTP, association accueils), il caractérise à la fois une philosophie, une disposition psychique préalable au soin et le lieu où elle s’exerce.

Mais surtout, l’accueil se distingue radicalement du placement. Être accueilli, c’est être reçu avec sympathie, voire affection, par quelqu’un dont c’est le désir, le projet, la raison d’être professionnelle. Être placé, c’est être imposé contre son gré (voire contre celui de la personne recevant), à la suite d’une carence, d’un échec, voire d’une faute.

Familial

Qu’est-ce qu’une famille ? S’agit-il des personnes d’une même lignée, d’un même sang ou spécifiquement des personnes qui vivent sous un même toit ?

S’agit-il d’une famille restreinte, nucléaire (père, mère, enfants) ou élargie ? D’une famille au sens traditionnel du terme, comme le dit prudemment la loi, famille naturelle, ou famille thérapeutique constituée "d’adultes des deux sexes", voire communauté ?

Ou s’agit-il enfin, d’une "fonction familiale" caractérisant les relations humaines entre des personnes partageant un mode, un projet de vie commun ? Fonction familiale à repérer alors dans ses dimensions imaginaire, symbolique et réelle.

Thérapeutique

"Qui concerne le traitement des maladies", quel que soit le niveau d’action envisagé : étiologique, symptomatique, ou sur les conséquences de la maladie et du traitement.

Mais comment définir ce thérapeutique ? Simplement par ses effets (amélioration, guérison), par la logique de son action (antipsychotique, dopaminergique, sérotoninergique...) au niveau physiopathologique ou étiopathogénique, ou encore par l’utilisation ou la reprise dans une optique thérapeutique, d’une activité particulière (repas, travail, accueil) ?

Accueil familial thérapeutique

Sa définition ne peut se borner à être la somme des trois notions précédentes : "Une famille qui reçoit un patient pour le soigner", mais prend sa réelle dimension d’AFT de l’existence d’un tiers garant du fonctionnement et du projet. Il n’y a pas d’AFT sans patient accueilli (de préférence demandeur), sans unité familiale demandeuse (et rémunérée) et sans équipe soignante, extérieure, référente.

L’AFT pour qui ?

Cela nous amène tout d’abord à envisager la question des indications, des limites, voire des contre-indications, de l’AFT. La question de savoir à qui s’adresse l’AFT est, bien entendu, indissociable de celle du "thérapeutique de quoi" et du "thérapeutique comment", que nous évoquerons plus loin.

Pas d’AFT pour un temps indéfini, voire définitif, l’AFT solution de sortie, placement, nous paraît la négation d’une possibilité thérapeutique et son empêchement.

Un contrat.

D’emblée, doit être clairement posée la question de la durée, du temps, de la scansion, de l’inscription de l’AFT dans un projet thérapeutique global, dont il n’est qu’un temps et qu’une modalité aux objectifs précis. "Il est une étape dans un processus de guérison et non une finalité pour patients incurables", selon Jean-Claude Cébula. D’où l’importance, dans notre pratique, du contrat (avec utilisation de l’annexe au contrat prévue par l’arrêté de 1990).

Le contrat comprend :

  • une durée courte, renouvelable ;
  • des objectifs précis spécifiés aux contractants ;
  • une réévaluation permanente ;
  • la signature du patient (et du tuteur éventuellement), de la famille, de l’équipe d’AFT et du directeur.
  • un arrêt à la fin du contrat, même si "tout se passe bien".

Cela spécifié, il en découle que les indications ne se feront pas en fonction d’une nosographie, mais de l’espérance, de l’anticipation projective des effets qu’une telle rencontre est susceptible de produire dans une clinique de l’entre-deux toujours en constitution.

Les limites de ces indications pouvant être tout autant liées à la pathologie des patients, qu’aux capacités d’accueil des familles et aux qualités de l’équipe d’AFT (formation, cohésion, élaboration psychique) :

  • conduites agressives, potentiel évolutif limité, alcoolisme, stéréotypies asilaires par exemple, côté patient ;
  • activisme ou passivité, intolérance à certains comportements ritualisés, peur, lassitude, identification "massive", côté famille ;
  • mauvaise connaissance du patient ou de la famille, manque de disponibilité ou de reprise théorique, côté équipe d’AFT.

Un dernier point à souligner est l’intérêt thérapeutique de l’AFT pour les équipes de soins. L’AFT permet la déchronicisation, la prise de conscience de troubles ou de possibilités évolutives déniés, et la mise en lumière de l’aliénation du patient au fonctionnement institutionnel et au discours des soignants. Le développement de l’AFT à temps partiel est particulièrement intéressant à ce niveau, entraînant une modification de notre intervention, de l’implication des équipes intra-hospitalières et des capacités d’adaptation des patients.

L’AFT à temps partiel nécessite une coordination et des échanges plus fréquents entre les équipes, et requiert de la part de l’équipe intra-hospitalière une implication et une participation plus importante à sa mise en place. Restant responsables du projet de soin global, les interlocuteurs privilégiés de l’équipe demandeuse ne vont plus percevoir l’AFT comme une finalité, mais comme une étape dans une évaluation et un processus de soin.

L’AFT à temps partiel ne débute pas lors du premier contact avec la famille, mais avant notre intervention, lors de la proposition au patient. Et il se poursuit après son retour, d’où la nécessité d’une coordination, assurant la continuation de la prise en charge du patient avant, pendant et après le temps d’AFT. Il permet (temporairement) aux patients de conserver, même pendant le temps d’accueil, une référence claire à "l’hôpital" garante de réassurance mais aussi, par l’alternance dedans - dehors, hôpital - famille d’accueil, de mobilité et de précarité (provisoire).

L’AFT, dans notre expérience, n’a pas posé de problème d’organisation au niveau des familles. Il est bien accepté par toutes et permet de minorer les manifestations d’attachement excessif et de faciliter la scansion temporelle.

L’AFT thérapeutique de quoi ?

Quels comportements, discours, symptômes, potentialités vont nous faire envisager l’AFT comme éventualité thérapeutique pour un patient ? La maladie mentale et la folie affectent l’être humain non seulement dans sa dimension biologique (dimension à laquelle peut répondre le médicament), mais surtout dans sa dimension psychique - son histoire, son rapport au discours et au désir - et dans sa dimension sociale d’être, par essence, en interaction avec d’autres individus ou groupes.

C’est à ces deux niveaux que l’AFT intervient, en plus d’une première action banale mais importante, de lutte contre les effets iatrogènes des différents traitements.

Il s’agit là d’une action comparable à celle de toute structure intermédiaire, permettant la levée de symptômes, comportements et attitudes nés de la rencontre du trouble psychotique et de l’institution hospitalière. Le patient abandonne des gestes de "survie" liés au milieu hospitalier : comportement agressif ou régressif, ritualisation du quotidien, tabagisme, mendicité affective. Et il réinvestit son apparence corporelle et des gestes "essentiels" de la vie quotidienne : toilette, alimentation, habillement, loisirs...

  • Au niveau de la (dé)socialisation et des conséquences inter-humaines du trouble psychiatrique, l’AFT permet la réinscription progressive du patient dans un circuit d’échanges dont la famille d’accueil représente la "tête de réseau".
  • Échange autour du quotidien avec les différents membres de la famille, de l’entourage, du voisinage, de la communauté !
  • Participation à des activités sociales, culturelles, sportives, festives,
  • Abandon d’un statut de malade (objet), pour celui d’invité, d’accueilli, peut-être "étrange" mais membre du réseau d’échanges et d’interactions. L’AFT peut alors, à l’instar d’autres pratiques comme par exemple la création, la formation, la réadaptation..., favoriser la réintégration du patient dans le tissu social.
  • Enfin, l’AFT peut agir et être thérapeutique au niveau même du symptôme.

Il est indispensable de rappeler ici brièvement que nous parlons du symptôme non au sens médical de "quelque chose qui tombe avec", événement sans autre valeur que d’être indice d’un trouble, d’un dérèglement, et qu’il y a lieu de supprimer (éventuellement d’une façon prudente afin de ne pas risquer de masquer son étiologie), mais que nous l’entendons au sens du symptôme en psychanalyse, dans sa double dimension de compromis entre la pulsion et l’interdit de langage adressé à l’autre.

Il est, à strictement parler, effet de structure, permettant au sujet de se souvenir dans l’existence, de faire barrage à l’invasion de la jouissance et à l’angoisse.

Il est (nous n’insisterons pas) chez le psychotique tentative de reconstruire le monde, certes vouée à l’échec, tentative de guérison (comme nous l’a enseigné Freud), à laquelle l’AFT va pouvoir offrir un lieu de déploiement et une adresse (ou un changement d’adresse) susceptible de l’accueillir.

L’AFT thérapeutique, comment ?

La question du comment est plus complexe, mais centrale quant à l’effet thérapeutique de l’AFT au niveau psychique. Plusieurs voies sont à explorer, celle de la mise en crise, celle de la dimension transférentielle et de ses particularités, et celle de la création.

La mise en crise.

Tout AFT (plus largement, tout accueil) est une mise en situation de crise, cosubstantielle au changement de lieu, de situation, d’entourage et de réseau de communication. Instant de mise en suspens, de rupture d’un équilibre antérieur, plus ou moins mortifère et figé, nécessitant un réaménagement des investissements avec :

  • une phase de perplexité et de sidération ;
  • une phase de tension, et d’aggravation de l’angoisse ;
  • une phase d’apparition éventuelle de solutions et de réaménagement ;
  • enfin, une acmé avec une résolution plus ou moins satisfaisante et un retour à un nouvel équilibre plus ou moins stable.

Ce déroulement, typique d’une situation de crise, est habituel dans tout AFT ; cette crise concerne aussi bien le patient et la famille d’accueil que l’équipe d’AFT et parfois la famille "naturelle".

Cette mise en crise est à exploiter du côté du patient :

  • évaluation diagnostique d’une situation ou d’une pathologie ;
  • réactivation d’un état figé, ou recrudescence délirante ;
  • mobilisation de l’angoisse et des défenses.

Il faut considérer les conséquences difficiles, douloureuses que cela entraîne, et qui nécessitent une attention particulière de l’équipe d’AFT, afin que la mise en crise ne débouche pas sur une situation d’urgence, de blocage ou de régression. Elle est intéressante non seulement du côté de la famille d’accueil car la négociation des premiers accueils nous paraît aujourd’hui le meilleur critère de sélection des familles (et peut-être le seul...), mais aussi du côté de la famille naturelle et de l’équipe de l’AFT par l’obligation qu’elle impose d’une réévaluation de la situation, de ses composantes, et d’un réaménagement des investissements.
Dimension transférentielle

Le symptôme, nous l’avons dit, est adressé à l’autre, et toute la problématique de l’humain est dans les singularités de sa relation imaginaire, symbolique et réelle à l’autre.

Dans l’AFT, cette dimension transférentielle se déroule comme dans toute relation authentiquement thérapeutique permettant de remodeler les investissements, les défenses, les identifications du patient, mais avec quelques particularités :

  • existence de transferts "latéraux" sur les différents membres de la famille, plus tolérables pour le psychotique qu’une relation duelle ;
  • phénomènes de rivalité, spécifiques de l’AFT, à ne pas considérer comme des inconvénients mais bien comme moteur du changement en AFT par les affects et les positions qu’ils mobilisent ;
  • "naïveté" de la famille d’accueil autorisant peut-être plus facilement le déploiement transférentiel que peut entraver une théorie trop construite, une position "trop scientifique", une attitude trop contrôlée et professionnelle (à l’instar de Fliess mis en position d’analyste par Freud, et efficient du fait de son ignorance) ;
  • et surtout, existence d’un tiers, l’équipe d’AFT garant par sa présence ("absente") et sa position symbolique, du déploiement de cette relation transférentielle. C’est cette position de l’équipe d’AFT qui empêche que cette relation patient - famille ne puisse devenir fusionnelle, mortifère, imaginaire et ne s’embourbe dans les rets d’un altruisme ou d’un mercantilisme dangereux.

Dimension de la création.

Dans cette rencontre surprenante entre un patient, ses symptômes et une famille prête à l’accueillir, le changement d’interlocuteurs et de cadre ouvre un espace d’illusion, de création, à repérer comme espace transitionnel au sens de D. W. Winnicott.

Le style du message adressé à l’autre va changer, et non le message lui-même, d’où la nécessité pour le patient de glisser, de se décaler dans la répétition lancinante de son symptôme. Cet écart dans la répétition, dans l’espace d’illusion né de la rencontre, signe le début d’un changement et d’une réorganisation psychique potentielle.

Il est rendu possible par les conditions d’accueil : tolérance à l’angoisse, nécessité d’un nouveau langage audible par les deux protagonistes, référence à une théorie "naïve" et implicite du symptôme créant les conditions d’un "site d’accueil" à partir duquel peut émerger une parole différente.

Ce site d’accueil fonctionne d’autant mieux qu’une juste distance sépare patient et famille : suffisamment proche et intégré pour se sentir reconnu, écouté, accepté, mais sans qu’existe une proximité ou une collusion aliénantes interdisant toute possibilité d’expression et de changement.

Cette qualité de la distance dépendra de la place de l’équipe d’AFT en tant que référence extérieure décentrant le lien et permettant à la famille de se repérer dans ses interactions avec le patient.

L’équipe d’AFT permet peu à peu à la famille de se "désillusionner" sans s’effondrer ou se refermer, la capacité de désillusionnement étant nécessaire au maintien d’un espace de création. Elle lui permet aussi l’abandon d’une maîtrise, d’un contrôle rassurant, mais stérilisant, et fait que l’accueil, débarrassé de toute entrave psychique peut se révéler vraiment surprenant et inventif.

Les différentes dimensions de la relation transférentielle abordées plus haut - pédagogie et apprentissage, type transfert de travail ; identifications imaginaires ; et relations amoureuses - vont pouvoir alors se déployer d’une manière nouvelle, créatrice, sans trop de risques de repli, de fuite ou d’engluement.

Conclusion

La pratique de l’AFT, bien qu’ancienne, est neuve. Beaucoup de choses restent à élaborer dans une confrontation théorico-clinique que le développement des pratiques d’AFT va autoriser, reprise indispensable afin d’éviter que l’AFT ne devienne une "structure alternative" comparable aux autres, ce que peut faire craindre le décalque du statut des familles sur celui des personnels soignants : formation, rémunération, conditions de travail, etc.

L’AFT se doit de préserver son originalité unique qui est de s’appuyer sur une famille pratiquant l’accueil et sur une équipe pratiquant l’accueil thérapeutique.

À la famille revient l’accueil, avec ses modalités, sa qualité, sa singularité ; à l’équipe, le thérapeutique, ses indications, sa possibilité, sa reprise. Enfin, pour la famille et l’équipe, dans l’élaboration d’un langage commun et d’une clinique nouvelle, revient la réalisation et le développement d’une pratique qui pourrait être demain un des modes privilégiés du soin psychiatrique.

Dernière mise à jour : vendredi 5 août 2005

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