Évaluer les effets thérapeutiques d’un service d’accueil familial pour adultes

Frédérique REPESSE, psychologue clinicienne Centre hospitalier d’Évreux (extraits)

Cette étude a été réalisée au sein du service d’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). thérapeutique (AFTA) de l’hôpital P. Janet du Havre afin de mettre en avant ses effets thérapeutiques. La recherche a concerné les dossiers de 86 patients pris en charge entre 1985 et 2002. Les résultats observés ont été concluants puisque 73% des prises en charge ont bénéficié d’un effet thérapeutique, dans le sens où le service d’AFTA a eu un rôle déterminant dans le devenir de ces patients.

Cette étude a permis d’élaborer un outil de mesure des effets thérapeutiques d’un service d’accueil familial, et de caractériser explicitement ses modalités de fonctionnement.

1. Présentation du service

L’objectif principal du service d’AFTA est la réinsertion sociale de personnes hospitalisées en psychiatrie adulte, pour lesquelles une évolution est possible sur le plan comportemental. On propose au patient volontaire de se confronter à des relations sociales quotidiennes, de s’intégrer dans une dynamique relationnelle, ce qui lui permettra d’obtenir une reconnaissance par autrui de lui-même en tant que sujet intégré dans un groupe. Nous cherchons à susciter chez un patient hospitalisé le désir de sortir de l’hôpital en prenant un appartement thérapeutique ou individuel, en allant en foyer thérapeutique ou d’hébergement, en retournant dans sa famille...

Dans cette perspective, l’accueil familial constitue une forme d’étayage pour le patient stabilisé. Le moyen le plus utilisé sera l’accueil séquentiel séquentiel
séquentiels
Les accueils séquentiels sont des accueils intermittents, dont la périodicité est librement déterminée.
Contrairement à un accueil temporaire, à durée déterminée de date à date, l’accueil séquentiel est une formule très souple reposant sur un contrat d’accueil à durée indéterminée (sans date de fin), précisant la périodicité de cette prise en charge.
, en alternance avec des séjours dans le lieu de vie habituel du patient, celui-ci encadré par d’autres services hospitaliers (pavillon d’hospitalisation, hôpital de jour, foyer thérapeutique ou extrahospitalier).

2. L’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
séquentiel

Nous avons postulé que seul l’accueil familial séquentiel, par opposition à l’accueil familial à temps plein, pouvait être considéré comme thérapeutique du fait de ses caractéristiques de fonctionnement. Le terme « séquentiel » fait référence à des séquences de temps que les patients passent en famille d’accueil, et qui incluent plusieurs ruptures dans une continuité, c’est-à-dire dans la chronicité de leur vie hospitalière. Le fait d’empêcher le sujet de se chroniciser dans un lieu de vie est peut-être la clé qui permet d’obtenir des effets thérapeutiques lors des prises en charge. La durée des séjours est déterminée par les membres de l’équipe d’AFTA qui prennent en compte, pour cela, les besoins, les aptitudes et l’état psychologique de la personne.

Le rythme des séjours en famille d’accueil et des retours dans le lieu de vie habituel se définit par sa souplesse et sa flexibilité. Ainsi, si la décision initiale n’est pas concluante, l’AFTA pourra proposer un autre aménagement.

Nous avons souhaité, lors de cette recherche, mettre en avant le profil des patients pris en charge à temps plein, et le comparer avec celui des sujets pris en charge en séquentiel. Dans l’accueil familial à temps plein, on propose un hébergement dans un cadre plus chaleureux avec une insertion relationnelle. Sur les 86 patients, 13 ont été dans cette situation, mais cette prise en charge ne peut-être considérée que comme une évolution possible : en aucun cas cette éventualité ne sera présentée comme le projet thérapeutique initial, et tous les patients réalisent dans un premier temps des accueils familiaux thérapeutiques séquentiels.

La majorité des patients en accueil à temps plein sont des personnes âgées au long parcours hospitalier qui sont parvenues à se stabiliser au sein d’une famille d’accueil. Ils ont atteint un niveau d’autonomie important, mais cet acquis serait perdu si les séjours en famille cessaient.

Les prises en charge des patients effectuant des accueils familiaux thérapeutiques séquentiels ne se ressemblent pas ; chaque projet thérapeutique est individuel. Les patients ne restent pas au sein du service le même nombre d’années, ils ne réalisent pas le même nombre d’accueils durant l’année et ils ne connaîtront pas le même nombre de familles d’accueil.

Durée, en nombre d’années, de la prise en charge des patients :

54% des prises en charge ont duré une ou deux années consécutives. Un seul patient fut, par la suite, pris en charge à temps plein. Pour certains patients, les accueils en famille peuvent durer plus longtemps et s’étendre sur seize années.

Nombre d’accueils effectués en famille

52% des prises en charge réalisent un minimum de trois séjours et un maximum de vingt séjours en famille d’accueil. 16 patients n’ont effectué qu’un ou deux séjours, et 12 autres ont pu réaliser un nombre plus important de séjours. Concernant les 13 patients pris en charge à temps plein, le nombre d’accueils séquentiels antérieurs au changement de statut est variable.

Nombre de familles d’accueil que le patient a connues durant sa prise en charge

Lorsque la candidature d’un patient est approuvée, on lui propose une famille d’accueil. Cette décision peut être revue et l’on peut proposer une autre famille d’accueil, soit parce que la famille d’accueil initiale décide d’arrêter de travailler (retraite, démission, maladie...), soit par choix thérapeutique en vue d’une réorientation décidée par l’équipe, lorsque la famille a per­mis au sujet d’atteindre un niveau d’autonomie nécessitant un cadre d’accueil plus adéquat, dans une autre famille ou dans un autre service hospitalier.

Il arrive également que certains patients représentent des prises en charge trop difficiles pour une seule famille d’accueil. C’est pourquoi on peut proposer au patient d’alterner ses séjours entre deux familles, tout en main­tenant des retours au sein de son lieu d’habitation d’origine (sauf pour l’accueil à temps plein). Pour 46 des 86 patients, soit 54%, les prises en charge s’effectuent dans une seule famille d’accueil. et parmi ces 46 patients, 3 ont été pris en charge par la suite à temps plein.

3. LA POPULATION CONCERNÉE PAR CE MODE D’ACTION THÉRAPEUTIQUE

L’AFTA s’adresse aux sujets considérés comme stabilisés au niveau de leurs symptômes et pouvant tendre à s’adapter à l’extérieur des institutions s’ils sont accompagnés dans les actes de la vie courante. Le patient doit adhérer au projet d’accueil et exprimer un réel désir de chan­gement. L’équipe se doit d’éviter toutes perturbations de l’équilibre familial, et l’accueilli se doit d’accepter le cadre qui lui est proposé.

Sur un total de 86 patients, on observe une majorité d’hommes, environ 56%. Les patients ont entre 16 et 61 ans mais, dans 55% des cas, ils ont entre 30 et 49 ans.

L’ensemble des patients se retrouve dans les cinq catégories sémiologiques :

  • 5% souffrent de troubles de l’humeur (maladie maniaco-dépressive, dépression majeure, dysthymie et autres troubles dépressifs),
  • 13% ont des troubles névrotiques (troubles anxieux, phobiques, obses­sionnels, compulsifs, somatoformes ou états de stress post-traumatique),
  • 13% sont dans la caté­gorie des troubles du comportement associés à une détérioration organique (trouble mental dû à une affection médicale générale ou induit par une substance : syndrome démentiel, handicap physique, alcoolisme...),
  • 34% sont concernés par les psychoses de l’enfance qui comprennent les troubles autistiques,
  • 36% souffrent de psychose chronique dissociative (schizophrénie) ou non-dissociative (délire paranoïaque et psychose hallucinatoire chronique).

On remarque que 70% des patients pris en charge sont psychotiques, qu’il s’agisse d’une psychose chronique dis­sociative ou non-dissociative, ou encore d’une psychose de l’enfance.

Dans cette étude, en plus de ces 5 regroupements sémiologiques, nous avons choisi de mettre en avant le pourcentage de sujets souffrant d’alcoolisme, soit environ 15 % des patients. Cette pathologie est souvent un critère d’exclusion à l’admission de patients dans de nombreuses structures. Ce n’est pas le cas de l’AFTA. Nous avons souhaité savoir s’il était possible de mettre en place une prise en charge de qualité avec des patients souffrant de cette pathologie.

4. IL EXISTE UN LIEN ENTRE LE LIEU DE VIE HABITUEL DU PATIENT, LE SERVICE HOSPITALIER DONT IL DÉPEND ET LE PROJET THÉRAPEUTIQUE MIS EN PLACE

L’observation de cette corrélation illustre le fonctionnement de l’unité d’AFTA du Havre. Nous travaillons en collaboration avec d’autres services hospitaliers. Il s’agit ainsi d’une équipe plu­ridisciplinaire qui, avec la participation du patient, va élaborer un projet thérapeutique indivi­duel déterminant les grands axes de sa prise en charge.

Dans 53% des cas, les personnes vivent dans le pavillon d’hospitalisation de leur secteur psy­chiatrique d’appartenance.

Il existe une corrélation entre le lieu de vie habituel du patient et le service hospitalier parte­naire de l’AFTA dans sa prise en charge. L’AFTA travaille en collaboration avec des services intra-hospitaliers (le pavillon d’hospitalisation et l’hôpital de jour), un service extrahospitalier (le CATTP) et avec une structure intersectorielle (le foyer thérapeutique). On distingue les patients qui vivent au sein de l’hôpital (dans un pavillon d’hospitalisation) de ceux qui demeu­rent à l’extérieur de l’institution mais qui restent pris en charge dans l’un de ses services hos­pitaliers (à l’hôpital de jour, au CATTP ou au foyer thérapeutique).

L’AFTA travaille à 60% avec le pavillon d’hospitalisation, ce qui s’explique par le fait que la majorité des patients demeure dans ce service intra-hospitalier depuis plusieurs années.

Parmi les patients qui ont un domicile personnel,

  • 19% sont pris en charge en hôpital de jour,
  • 69% en CATTP.
  • 9% des patients vivent dans un foyer thérapeutique, sans dépendre ni de l’hô­pital de jour, ni du CATTP.

Ainsi le réfèrent de la prise en charge sera le foyer. L’AFTA a pris en charge directement 7% des patients dans le cadre d’une prévention à l’hos­pitalisation. Ces personnes étaient sectorisées et le service travaillait en collaboration avec le médecin de leur secteur géographique d’origine. Cette situation a changé en 1997, date de la création du CATTP qui explique le faible pourcentage de patients pris en charge par ce dernier, mais ce chiffre augmentera dans les années à venir. Actuellement, l’AFTA ne prend plus en charge directement de patients.

Le projet thérapeutique mis en place dépend le plus souvent du niveau d’autonomie du sujet et de ses capacités d’insertion sociale. Dans l’ordre, le patient ayant un faible niveau d’autono­mie dépend, le plus souvent, d’un pavillon d’hospitalisation où il est pris en charge à temps plein. Puis, il y a l’hôpital de jour qui s’occupe de la personne durant la journée. Le foyer accompagne le patient dans son lieu de vie et le CATTP prend en charge le sujet quelques heures durant la semaine.

Le projet pour le patient pris en charge par l’hôpital de jour et le CATTP est son maintien dans son appartement personnel. En effet, il s’agit de lui permettre de reprendre des habitudes sociales et relationnelles afin de l’aider à rester dans son lieu de vie habituel et de lui éviter des hospitalisations du fait d’une solitude trop pesante. Nous pensons que, dans les cas où l’état psychologique d’une personne rend impossible le retour au domicile, une prise en charge extra­hospitalière serait insuffisante et une hospitalisation complète n’apparaît pas souhaitable. La prise en charge en accueil familial, en collaboration avec un autre service hospitalier, semble être une bonne solution pour favoriser son épanouissement au sein d’un milieu naturel de vie où elle est acceptée et intégrée.

Comme nous l’avons vu, la majorité des patients provient d’un pavillon d’hospitalisation. Cela explique que, dans 49 % des cas, le projet thérapeutique proposé dans un premier temps consis­te à évaluer leurs capacités d’autonomie mises à mal par une longue hospitalisation.
Cela se fera par la mise en place d’un ou plusieurs accueils d’évaluation de quatre jours en famille.

Après cette période, plus ou moins longue selon les patients, permettant l’installation de rela­tions stables avec la famille, on pourra mettre en place un projet thérapeutique d’une autre nature, toujours dans le but de promouvoir l’autonomie de la personne, sa réinsertion sociale et sa socialisation. Mais avant cela, elle devra apprendre à vivre avec les autres, trouver sa place dans une dynamique relationnelle et, sur un plan plus matériel, apprendre à tenir une mai­son, participer aux tâches ménagères... Ces acquisitions deviennent possibles avec l’aide des familles.

5. LES EFFETS THÉRAPEUTIQUES DE L’AFTA

Lorsque l’alliance AFTA - famille d’accueil - patient a été le catalyseur de changements durables chez ce dernier, on considère que la prise en charge a engendré des effets thérapeu­tiques dans le sens où ces changements ont favorisé une évolution positive de l’état psycholo­gique de la personne qui a atteint un meilleur niveau d’autonomie et une meilleure qualité d’insertion sociale.

Par contre, il peut arriver que la pathologie du patient constitue une barrière infranchissable et que les efforts thérapeutiques de l’équipe d’AFTA et des familles d’accueil restent sans effets. La prise en charge a alors été inopérante sur le plan thérapeutique.

Afin de déterminer la présence ou non d’effets thérapeutiques, nous avons comparé la situation de vie des 86 patients à leur entrée dans le service avec leur situation à la fin de leur prise en charge. 63 patients, soit 73%, ont bénéficié d’un meilleur niveau d’autonomie et d’une meilleu­re qualité d’insertion sociale. Par contre, pour 23 patients, soit 27%, l’équipe n’a pas constaté de changements positifs.

Concernant les devenirs positifs :

  • 41% des patients ont obtenu ou ont été maintenus dans leur appartement individuel.
  • 6% ont obtenu un appartement thérapeutique ou une chambre dans une maison communautaire.
  • 6% ont été suivis jusqu’à leur admission en maison de retraite.
  • 13% ont pu quitter le pavillon d’hospitalisation complète de leur secteur d’appartenance afin de vivre au sein d’un foyer thérapeutique ou d’hébergement.
  • 3% sont retournés vivre au sein de leur famille.
  • 6% des patients sont encore pris en charge par l’AFTA et les membres de l’équi­pe ont pu constater des progrès en termes d’autonomie et d’insertion sociale.

L’accueil en famille à temps plein est considéré comme un devenir positif dans le sens où l’équipe le propose lorsqu’elle considère que le patient a développé au mieux ses capacités, et que cesser les séjours en famille d’accueil aurait des conséquences néfastes sur son état psy­chologique. Sur les 13 patients séjournant à temps plein en famille d’accueil, 3 bénéficient éga­lement d’une prise en charge en CAT, soit 5% des prises en charge positives.

Concernant les 23 patients pour lesquels l’accueil familial n’a pas eu d’effets positifs, 74% sont retournés vivre en pavillon d’hospitalisation dans l’attente d’un mode d’action thérapeutique plus adapté à leur état psychologique. Et il arrive aussi que des patients n’aillent plus en famil­le d’accueil, soit du fait de leur volonté, soit du fait que la famille n’accepte plus de les rece­voir.

L’arrêt soudain de l’accueil représente environ 22% des prises en charge négatives. Pour un patient dont la prise en charge est en cours, nous n’avons pas pu, pour le moment, observer d’effets thérapeutiques sur son comportement. Néanmoins, il possède un potentiel évolutif, dans le sens où il semble toujours adhérer au projet d’accueil et de soins.

Conclusion

L’accueil familial d’adultes hospitalisés en psychiatrie a constitué un véritable outil thérapeu­tique pour 73% des sujets. La réussite d’une prise en charge résulte de plusieurs facteurs : un cadre de pensée favorisant la réflexion commune, la souplesse et la flexibilité d’esprit, le tra­vail en collaboration entre les partenaires de la prise en charge (membres de l’équipe, services hospitaliers, familles d’accueil et patient) sous l’angle d’une confiance mutuelle, chacun allant dans le sens d’un objectif commun, celui de réaliser le désir que le sujet a de sortir de l’hôpi­tal en l’empêchant de se chroniciser dans ce lieu de vie et en l’amenant à prendre de la distan­ce par rapport à ses fantasmes de complétude que lui offre l’institution. Tout simplement en lui permettant d’interagir avec autrui afin de travailler à rester vivant.

Nous avons aussi noté qu’il n’avait pas été possible de dessiner un profil de patients pouvant expliquer l’obtention d’effets thérapeutiques en prenant, comme points de référence, son lieu de vie habituel, le service hospitalier réfèrent et le projet thérapeutique initial mis en place. Ainsi, lorsqu’un patient se présente à l’AFTA, on ne peut prédire ce qu’il deviendra avec l’ai­de des membres de l’équipe et de la famille d’accueil. Cela dépendra, en grande partie, de ses propres choix et de ses actes. Le service d’AFTA représente alors un cadre dont le rôle essen­tiel sera de le soutenir et de l’orienter tout au long de ses démarches.

Dernière mise à jour : mardi 5 avril 2011

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