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Du placement à l’accueil thérapeutique

Historiquement, les placements de malades mentaux en familles d’accueil concernent des patients très chronicisés, devenus socialement invalides. L’importance de leurs troubles psychiques est en cause, mais aussi des séjours de longue durée en hôpitaux psychiatriques. Le placement est alors conçu comme une sortie de l’institution pour des personnes jugées inaptes à une vie sociale autonome mais ne présentant plus de symptômes aigus. Il s’agit donc de placements au long cours, voire "à vie". Le but à atteindre est l’insertion durable et l’adaptation à un cadre familial assurant les besoins fondamentaux de la personne accueillie. Dans cette perspective, l’implication de soignants professionnels se réduit le plus souvent au contrôle de la réapparition des symptômes à travers l’équilibrage des traitements médicamenteux.

Malgré leurs ambitions modestes, ces pratiques ont amené souvent aux constats de changements inespérés tant par l’amélioration de troubles pourtant très enkystés qu’au niveau de la qualité de vie des patients, en particulier dans la sphère sociale.

L’expérience et la reconnaissance du potentiel thérapeutique de la situation de placement en famille a permis d’imaginer l’utilisation d’outils de soins associant étroitement le " savoir profane " des familles, selon les termes de Pierre Sans, et les compétences des professionnels de la psychiatrie. C’est ainsi qu’est apparue officiellement en France, au début des années 90, la notion d’Accueil Familial Accueil familial Alternative au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). L’accueil peut être permanent (contrat conclu pour une durée indéterminée) ou temporaire, à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (exemple : accueil de jour), ou séquentiel (exemple : un weekend tous les mois). Thérapeutique. Le législateur définit le dispositif comme une modalité de soins avec hébergement. Il est mis en œuvre conjointement par une " unité familiale d’accueil " et une ou des équipe(s) psychiatrique(s). La participation active du patient à son projet de soins est clairement affirmée. L’objectif général désigné est " la restauration des capacités relationnelles et d’autonomie " de la personne malade (Arrêté du 1er octobre 1990 relatif à l’organisation et au fonctionnement des services d’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques. ).

(...) A la notion d’autorité contenue dans "placement" s’oppose l’idée de disponibilité caractérisant l’accueil. Plus que le lieu, c’est la dynamique de la relation qui est désignée dans le mot "accueil".

Les indications

Plutôt que les catégories nosographiques, les indications prennent en considération les trajectoires personnelles des patients et surtout les éléments du projet de soins et de réinsertion.

Les patients candidats à l’accueil familial ont en commun une stabilisation des troubles aigus, notamment des troubles comportementaux présentant un risque pour eux-mêmes (risque suicidaire par exemple) ou pour autrui. D’ailleurs la loi n’autorise pas l’accueil familial de patients sous un régime d’hospitalisation sous contrainte.

Autres points communs : les patients en AFT souffrent tous d’une difficulté plus ou moins durable et profonde à être autonomes dans la gestion de la vie quotidienne. Ce manque d’autonomie peut aller d’un apragmatisme limité à certains actes jusqu’à l’impossibilité de supporter la moindre solitude.

La prise en charge du patient par son environnement familial naturel s’est souvent déjà révélée impossible voire néfaste pour son évolution.

En outre les séjours en institutions ont largement montré leurs limites et leurs inconvénients. L’estime de soi a souvent été gravement mise à mal au cours de l’histoire personnelle et du parcours psychiatrique. Le besoin de réassurance est généralement manifeste.

Enfin le séjour en accueil familial doit s’inscrire dans le cadre d’un projet de soins global élaboré avec le patient et visant à la restauration des habiletés sociales. Ces conditions supposent donc de sa part les aptitudes mentales suffisantes pour coopérer avec les membres du réseau de soins et pour se projeter dans l’avenir. En principe elles excluent les indications portées seulement en fonction d’un projet institutionnel cherchant par exemple à réduire le niveau de l’hospitalisation.

Les acteurs de l’accueil familial thérapeutique

Précisons tout de suite que cette forme de soin fait appel à beaucoup de compétences diverses et complémentaires. Elle nécessite une grande disponibilité de chacun. Dans ce sens-là, il ne s’agit pas d’une prise en charge "légère".

Le patient est le premier acteur fortement sollicité. Non seulement il se trouve au centre du dispositif en tant qu’accueilli et "receveur" de soins mais surtout il a rarement été aussi activement engagé dans un projet qui exige de lui initiatives, décisions et capacités d’adaptation. En contrepartie ses efforts sont soutenus par un accompagnement étroit et attentif mais parfois ressenti comme pesant par des personnes installées à l’hôpital dans un cadre de vie d’une grande stabilité.

Parmi les personnes participant, le cas échéant, à l’élaboration du projet d’accueil, se trouve le tuteur ou le curateur. Dans le cas de patients mineurs, les parents jouent bien sûr un rôle de premier plan. Pour certains majeurs aussi les membres de la famille d’origine sont des partenaires à ne pas négliger, I’expérience montrant que l’accueil familial a souvent des effets étonnamment mobilisateurs sur les proches du patient.

La famille d’accueil famille d'accueil Terme désuet et imprécis remplacé, depuis 2002, pour l’accueil d’adultes âgés ou handicapés, par l’appellation accueillant familial. Saisir "famille d’accueil" sur un moteur de recherche conduit à des sites traitant de placements d’enfants et/ou d’animaux maltraités : cherchez plutôt "accueil familial" ou "accueillants familiaux" ! est, bien entendu, impliquée dans sa totalité bien que seul un de ses membres soit salarié par l’hôpital. Cohabitant avec la personne accueillie, elle l’accompagne dans tous les actes de la vie quotidienne. Elle a la charge de veiller à son bien-être à la fois matériel et psychologique. Elle s’efforce toujours, dans le respect de la personne, d’atteindre les objectifs, notamment d’apprentissages sociaux, définis contractuellement. En même temps cette famille doit continuer à préserver son équilibre interne et les relations avec son environnement. Il est évident que seules des familles hors du commun et pourtant bien intégrées peuvent réaliser cette prouesse.

A l’équipe soignante revient la charge d’élaborer, de mettre en œuvre et d’assurer la continuité du projet de soins pour et avec le patient. En effet, les membres de cette équipe : médecin, infirmiers, psychologue, assistant social et tout autre soignant participant aux soins vont :

• préparer le séjour en famille d’accueil,
• veiller à son bon déroulement, en particulier à travers l’écoute, l’information et le conseil apportés à la famille d’accueil,
• poursuivre ou entreprendre toutes les actions thérapeutiques et d’accompagnement, y compris l’hospitalisation, si l’état du patient l’exige,
• et, enfin prévoir les dispositions de prise en charge au terme du séjour en accueil familial.

Cette définition du rôle de l’équipe soignante implique des rencontres fréquentes avec le patient bien sûr mais aussi avec la famille d’accueil à son domicile ou dans les locaux hospitaliers. Leur périodicité minimale est fixée au début de l’accueil. Bien entendu, des situations particulières peuvent amener à rajouter des interventions.

Le Centre Hospitalier de Saint-Égrève s’est doté, en plus, du dispositif décrit d’une Unité Fonctionnelle d’Accueil Familial Thérapeutique (UFAFT). Il est vrai que la loi fait obligation aux établissements gérant de l’accueil familial de mettre en place une unité "garante et responsable de la coordination du fonctionnement de l’accueil familial thérapeutique et de la qualité des prestations fournies aux patients".

Beaucoup d’établissements ont conçu leur unité d’accueil familial de façon à lui faire assurer, en même temps que le rôle de coordination, la responsabilité directe de l’ensemble des soins destinés au patient pendant la durée du séjour en famille d’accueil.

Le Centre Hospitalier de Saint-Égrève a résolument choisi de placer l’UFAFT en position de tiers entre patient, équipe soignante et famille d’accueil. A ce titre l’unité joue pleinement un rôle de régulation des rapports entre les partenaires engagés dans l’action. Elle définit les procédures de mise en place des accueils, de suivi, de contrôle et d’évaluation. Cette fonction organisatrice permet, cependant, une grande diversité d’objectifs, de modalités d’accueil et de soins, adaptés à la singularité de chaque situation déterminée, notamment par les besoins du patient, les caractéristiques propres de la famille d’accueil et les choix thérapeutiques de l’équipe soignante. Les limites ultimes sont celles de la réglementation en vigueur et de la déontologie.

Les accueils réalisés concernent des adultes de tous âges, des adolescents, des enfants voire des cas de mères avec enfant. Le contenu des contrats fait l’objet de négociations entre les intervenants, non seulement dans les phases préparatoires mais d’un bout à l’autre du processus car des réajustements peuvent s’avérer nécessaires à tout moment. L’équilibre de l’ensemble dépend des capacités de communication de chacun avec les autres. Un des rôles principaux de l’UFAFT est de faciliter ces interactions.

Le temps de l’accueil familial

Est-ce que l’accueil familial réalise ses objectifs de "restauration des capacités relationnelles et d’autonomie" et si oui comment y parvient-il ?

Chaque situation d’accueil présente ses singularités. Cependant il est généralement possible de repérer des étapes dans les processus en jeu au cours d’un séjour en accueil familial.

Le tout premier temps est celui de la préparation du projet. Il est constitué d’attente, d’espoir, de rêve mais aussi d’angoisse face à une situation à la fois inédite, à inventer mais qui réveille aussi des peurs anciennes relatives à des expériences familiales douloureuses.

Le second temps est celui du début de la cohabitation avec la famille d’accueil. Dans la majorité des cas, lorsque la phase de projet a été bien menée, s’instaure un jeu de séduction réciproque entre la personne accueillie et ses hôtes (Maryvonne Wetsch-Benqué : " L’accueil familial thérapeutique des malades mentaux adultes " dans " La réhabilitation psychosociale en psychiatrie ", Gilles Vidon - éditions Frison Roche).

Lors de la première réunion d’évaluation, qui a lieu environ un mois et demi après le début de l’accueil, nous sommes souvent pris à témoins de la qualité des échanges qui se sont établis au sein de la famille d’accueil avec le patient.

La relation avec l’assistant d’accueil salarié est habituellement décrite comme particulièrement satisfaisante mais d’autres relations, encore limitées au cercle familial, deviennent significatives. Les changements dans la présentation physique du patient sont souvent spectaculaires à ce stade-là. On voit, par exemple, des patients entreprendre des soins dentaires auxquels ils avaient, jusqu’alors, opposé une farouche résistance. Au-delà des apparences ces changements marquent, bien entendu, I’évolution de l’image de soi.

Mais toutes les situations ne sont pas aussi idylliques puisque c’est au cours des premières semaines que peuvent se révéler aussi des difficultés majeures d’adaptation, remettant en cause le projet. En particulier certains patients manifestent, d’emblée, leur rejet des règles familiales ou vivent l’attention et les attentions, dont ils sont l’objet, sur un mode persécutoire.

Lorsque l’affiliation avec la famille d’accueil se confirme, commence une période plus ou moins longue où le patient, sécurisé par l’entourage et renforcé dans son estime de soi, peut élargir son espace relationnel. S’il répond souvent, de façon favorable, aux risques inhérents à des expériences nouvelles, il arrive aussi que les obstacles psychologiques se révèlent plus difficiles à surmonter, entraînant des sentiments d’échec et des désillusions de part et d’autre.

Le savoir profane des familles d’accueil ne suffit pas toujours à dénouer les crises. Dans ces moments-là l’équipe soignante et l’équipe de l’UFAFT doivent se montrer disponibles pour soutenir à la fois patient et famille d’accueil et trianguler leurs relations. En effet, le contexte familial, globalement sécurisant, peut générer, parfois, de vives tensions en réactivant, notamment, des problèmes relationnels non résolus voire jusqu’alors ignorés des soignants. C’est ainsi que des accueils ont pu mettre en lumière, en situation de crise, de graves problématiques d’identité, d’abandon ou d’inceste. Les liens avec la famille d’origine s’en trouvent évidemment profondément remaniés.

L’accueil familial thérapeutique est limité dans la durée et vient un jour le temps de la séparation.

Souvent l’échéance arrive alors qu’un certain équilibre a été atteint, au prix de beaucoup d’efforts mutuels. La fin de l’accueil représente donc une phase délicate, qui doit mobiliser encore toutes les énergies, bien avant le terme du contrat. C’est le moment du bilan, qui dresse, à la fois, l’état des ressources dont dispose le patient et qui consacre la transformation de son lien avec la famille d’accueil. De très concrète et quotidienne, la relation va devenir, avant tout, symbolique. Parlant de "sa" famille d’accueil, un patient sur le point de terminer son séjour disait : "pour moi, c’est un port d’attache".

Alternative à l’hospitalisation ?

L’accueil familial thérapeutique est souvent désigné comme "une alternative à l’hospitalisation". Je m’associe bien volontiers à Jean-Claude Cebula (L’accueil familial des adultes ", éditions Dunod) pour affirmer qu’au-delà de cette vision réductrice et opportuniste, c’est un outil de soin spécifique.

Son potentiel thérapeutique tient, avant tout, à la singularité de cette rencontre entre une personne profondément atteinte dans les racines de son être et une famille qui participe, par l’acte même de l’accueillir, à sa reconstruction en tant que sujet. L’importance du défi et de l’enjeu nécessite l’intervention, dans cet ensemble complexe de relations, de professionnels agissant surtout comme régulateurs (ou " doseurs " selon le terme de J.-C. Cebula) mais les échanges entre la personne malade mentale et cette unité sociale de base, que constitue une famille, représentent la véritable originalité de ce dispositif de soins.

Extrait de Revue trimestrielle "Souffles" (présences et perspectives en santé mentale)

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