Les risques professionnels en accueil familial thérapeutique

Thèse de M. MICHEL Arnaud, Mastère Management de la Qualité, Sécurité, Environnement, 2007 / 2009.

Courriel reçu le 7 mai 2009 :

Ayant terminé un master en management qualité, sécurité, environnement au Centre d’Enseignement Supérieur Industriel d’Angoulême, j’ai réalisé une thèse professionnelle sur une méthode d’évaluation des risques professionnels en accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). thérapeutique.

Souhaitant la publier sur votre site, je vous l’adresse.

Avec mes remerciements

Arnaud MICHEL

Bravo, Arnaud, pour cette excellente thèse (de 134 pages) ... et merci d’avoir pensé à nous l’adresser, avec votre accord de publication !

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Les risques professionnels en accueil familial thérapeutique (134 pages)

Sommaire :

1- LA GESTION DES RISQUES PROFESSIONNELS, ENJEUX
ET ÉTAT DES LIEUX EN MILIEU HOSPITALIER

  • 1-1 Etat des lieux de la gestion des risques professionnels
  • 1-2 Les enjeux de la prévention pour l’entreprise
  • 1-3 Pourquoi l’hôpital est une structure à risque ?
  • 1-4 La situation hospitalière en matière de risques professionnels
  • 1-5 Pourquoi une gestion des risques professionnels en milieu hospitalier (exigences de la Haute Autorité de Santé) ?
  • 1-6 Les obligations et le cadre réglementaire, un outil au service de la prévention

2- LE MILIEU PSYCHIATRIQUE, UNE SPÉCIFICITÉ DU MILIEU
HOSPITALIER

  • 2-1 La psychiatrie, problème de santé publique
  • 2-2 La spécificité de la psychiatrie
  • 2-2.1 La relation avec le patient
  • 2-2.2 La dangerosité pour le patient ou pour autrui
  • 2-2.3 Exemple de cotation utilisée en psychiatrie

3- L’ACCUEIL FAMILIAL THÉRAPEUTIQUE AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
, UNE PARTICULARITÉ
DU MILIEU PSYCHIATRIQUE

  • 3-1 L’accueil familial social ou thérapeutique, quelles différences ?
  • 3-2 Les particularités de l’accueil familial thérapeutique (AFT)
  • 3-3 Les risques professionnels en Accueil Familial Thérapeutique
  • 3-3.1 La détermination des unités de travail
  • 3-3.2 L’identification et l’analyse des risques

4- COMPARAISON DE L’ÉVALUATION DES RISQUES
PROFESSIONNELS ENTRE L’HOSPITALISATION EN ACCUEIL
FAMILIAL THÉRAPEUTIQUE ET LES HOSPITALISATIONS EN INTRA

  • 4-1 Les risques identiques en hospitalisation en INTRA et en Accueil Familial Thérapeutique
  • 4-2 Les risques accrus en Accueil Familial Thérapeutique
  • 4-3 Les conditions particulières à l’Accueil Familial Thérapeutique

5- PROPOSITION D’UNE MÉTHODOLOGIE DE RÉDUCTION DES
RISQUES PROFESSIONNELS APPLICABLES EN ACCUEIL FAMILIAL
THÉRAPEUTIQUE

6- VÉRIFICATION DE L’EFFICACITÉ DE CETTE MÉTHODE
D’ÉVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

7- VÉRIFICATION DE LA COHÉRENCE DE LA MÉTHODE
D’ÉVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS

8- ÉLARGISSEMENT DE LA COTATION A UN AUTRE SECTEUR : LES
APPARTEMENTS THÉRAPEUTIQUES



Extraits

2- LE MILIEU PSYCHIATRIQUE, UNE SPÉCIFICITÉ DU MILIEU HOSPITALIER

La psychiatrie est la branche de la médecine consacrée à l’étude et au traitement des maladies mentales et d’un large éventail de troubles du comportement, notamment les réactions et les états émotionnels engendrés par les maladies psychiques, le stress et les crises personnelles ou collectives, les troubles de la personnalité et les problèmes d’adaptation et de réalisation de soi. Différents troubles peuvent être pris en charge en psychiatrie, ce qui rend ce secteur différent du milieu général (MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique), les soins qui y sont prodigués sont de natures différentes. Ce sont souvent des prises en charge qui se déroulent dans la durée.

On peut trouver différentes classifications :

Troubles pédopsychiatriques : Retard mental, Troubles de l’apprentissage, Troubles des habiletés motrices, Troubles de la communication, Troubles envahissants du développement, Déficit de l’attention, Troubles alimentaires pédiatriques, Troubles du contrôle sphinctérien, Autres...

Abus de substances : Alcool, Amphétamines, Caféine, Cannabis, Cocaïne, Hallucinogènes, Solvants volatils, Nicotine, Opiacés, Anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, Troubles liés à plusieurs substances...

Troubles cognitifs : Délirium, Démences, Troubles amnésiques, Autres...

Troubles de l’humeur : Troubles dépressifs, Troubles bipolaires...

Troubles psychotiques : Schizophrénie, Trouble schizophréniforme, Trouble schizo-affectif, Trouble délirant, Trouble psychotique bref, Autres..

Troubles anxieux, Troubles dissociatifs, Troubles factices, Troubles sexuels et de l’identité sexuelle, Troubles des conduites alimentaires, Troubles du sommeil, Troubles du contrôle des impulsions, Troubles de l’adaptation, Troubles de la personnalité, Troubles mentaux dus à une
affection médicale
...

2-1 La psychiatrie, problème de santé publique

Les troubles mentaux constituent un problème de santé publique majeur [1].
Autant de risques pour le personnel soignant.

Selon l’OMS, les maladies mentales se classent au troisième rang des maladies en termes de prévalence et sont responsables du quart des invalidités.

En médecine générale, elles se situent au deuxième rang derrière les maladies cardio-vasculaires. Elles affectent une personne sur cinq chaque année et une sur trois si l’on se réfère à la prévalence sur la vie entière. L’OMS retient cinq maladies mentales parmi les dix pathologies les plus préoccupantes pour le XXIème siècle (la schizophrénie, le trouble bipolaire, l’addiction, la dépression et le trouble obsessionnel compulsif).

Toutes les estimations indiquent que ce bilan devrait s’alourdir dans les prochaines années, avec une augmentation de 50% de la contribution des maladies mentales à la charge de morbidité due à l’ensemble des maladies d’ici 2020 si des mesures ne sont pas prises rapidement.

Il existe trois modalités d’hospitalisation dans un service de psychiatrie, présentant des risques pour le personnel :

  • Le service libre (aussi nommé hospitalisation libre HL) : représente 90% des admissions.

L’hospitalisation libre est le régime habituel d’hospitalisation dans les hôpitaux. L’état de santé du patient justifie des soins en hospitalisation. Le malade est consentant aux soins, il signe lui même son admission à l’entrée à l’hôpital et donne l’autorisation éclairée aux soins.

Deux autres modes d’hospitalisation, nommés "hospitalisation sans consentement", donnent à un tiers ou l’administration préfectorale le pouvoir légal d’hospitaliser la personne malgré sa volonté :

  • L’Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT) : représente 5 à 8% des admissions. L’HDT est justifiée quand les troubles mentaux du patient rendent son consentement impossible et quand son état rend indispensable des soins immédiats avec surveillance en milieu hospitalier.
  • L’Hospitalisation d’Office (HO) : représente 2% des admissions. Elle concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes. Il s’agit alors d’une mesure administrative prise par le préfet du département (le préfet de police à Paris).

2-2 La spécificité de la psychiatrie

La particularité du soin psychiatrique, et spécifiquement du soin infirmier réside essentiellement dans l’importance qui est accordée au niveau symbolique des faits et gestes accomplis. Les personnels soignants se posent la question suivante :

"Quel est le sens donné à ce comportement, à ce symptôme, à ce mot, à ce silence... etc. ?".

Selon les statistiques du rapport des « Données Sociales Hospitalières 2005 », éléments obtenus à ma demande auprès de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins), voici la répartition des accidents du travail pour l’année 2005 en milieu psychiatrique :

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Accidents du travail
année 2005 en milieu psychiatrique

Nous constatons sur ce graphique une répartition des risques différente du milieu hospitalier classique. Nous remarquons une diminution significative du risque "emplois d’outils ou d’instruments coupants, contondants ou perforants", "Accident d’Exposition au Sang", due à la nature de l’activité.

Nous remarquons une augmentation du risque « contact avec un malade agité ». Nous allons donc nous concentrer sur celui-ci :

Le contact avec un malade agité

En hôpital psychiatrique, les soins concernent essentiellement « l’esprit », même si d’autres soins sont prodigués. Les risques professionnels en milieu psychiatrique ne sont pas les mêmes qu’en hospitalisation générale. Outre la part psychologique que représente une hospitalisation à l’hôpital pour les patients (en milieu général ou spécialisé), le personnel est confronté à un rapport entre soignant / soigné difficile.

Ce risque est plus important en milieu psychiatrique, et représente un taux de 18%, contre 9% en milieu général. Ceci pour plusieurs raisons :

2-2.1 La relation avec le patient

La relation avec le patient est le principal moyen d’investigation des soignants. Si le patient se tait, son examen sera très sommaire et, contrairement aux autres disciplines médicales, la biologie et l’imagerie ne lui seront pas d’un grand secours. Le risque d’agression, d’agitation est perçu par le personnel comme des éléments quotidiens.

2-2.2 La Dangerosité pour le patient ou pour autrui

La psychiatrie intervient lorsqu’un individu peut être dangereux pour lui-même ou pour autrui et qu’il existe un lien direct entre sa dangerosité et le trouble mental dont il souffre. Dans ce cas, et dans ce cas seulement, le consentement aux soins n’est plus indispensable. Des mesures d’assistance et de protection peuvent être alors décidées, même si elles entravent momentanément la liberté individuelle. En hospitalisation d’office, afin de fournir l’obligation de soins et d’assurer la sécurité du patient, l’utilisation d’une chambre d’isolement est parfois nécessaire, cette forme de soins est également appelée isolement thérapeutique. Il n’existe pas de législation spécifique par rapport à la surveillance et au suivi d’un patient isolé en psychiatrie, mais seulement des recommandations de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation des Etablissements de Santé, ex HAS « Haute Autorité de Santé »).

L’amalgame systématique entre schizophrénie et criminalité n’est pas seulement infondé. Il renforce l’exclusion des malades. En décembre 2004 à l’hôpital psychiatrique de Pau, deux infirmières étaient assassinées de façon spectaculaire par un patient. Cet événement, hautement médiatisé, fit réagir le gouvernement, qui commanda deux rapports et lança, en février 2005, un nouveau plan santé mentale
 [2].
Le budget 2005-2008 alla donc pour une grande partie dans la construction de « murs ». Un non-sens puisque 68 % du suivi psychiatrique est réalisé hors de l’hôpital.

Les médias assimilent trop facilement délinquance et maladie mentale. Or, en 2003, sur 47.655 personnes mises en examen dans des affaires jugées (crime, délit ou contravention) il y a eu 285 non lieux par application de l’article 122-1 du code pénal (irresponsabilité pour cause psychiatrique), soit 0,002% des personnes mises en examen (Source : Ministère de la justice – Répertoire de l’instruction année 2002).

En réalité, ce sont souvent les personnes les plus fragiles psychiquement qui sont victimes de violence : vols, viols, violences, agressions, stigmatisation et incompréhension.

La prévalence des crimes violents envers les patients psychiatriques est 11,8 fois plus importante que dans la population générale. La prévalence des vols sur des malades mentaux est quant à elle 140 fois plus élevée (Rapport de la Commission « Violence et santé mentale ») présidée par Anne Lovell.

Et notons que la violence, si elle existe, est essentiellement celle que la personne malade exerce contre elle-même : environ 90% des suicides sont associés à des troubles psychiques (dépression majeure, troubles bipolaires, schizophrénie…) (Source : Expertise collective Autopsie psychologique, Inserm 2005).

Il existe aujourd’hui entre 300.000 et 500.000 personnes atteintes de schizophrénie en France qui n’ont jamais commis de meurtre.

(...)


Outre l’hospitalisation en INTRA, certains patients ne nécessitant pas des soins « lourds », peuvent être pris en charge à l’extérieur des établissements : il s’agit de l’Accueil Familial Thérapeutique.

Il est utile de préciser que l’accueil par des particuliers de mineurs, de personnes handicapées, de personnes âgées est dénommé Accueil Familial Social (AFS).

La personne est accueillie au sein d’une famille et prend part selon ses possibilités aux activités de celle-ci. La personne responsable de l’accueil est appelée « accueillant familial ».

S’agissant de l’accueil de patients mineurs ou d’adultes malades mentaux sous la responsabilité d’un établissement de soins, l’accueil est appelé Accueil Familial Thérapeutique (AFT).

3- L’ACCUEIL FAMILIAL THÉRAPEUTIQUE, UNE PARTICULARITÉ DU MILIEU PSYCHIATRIQUE

L’arrêté du 14 août 1963 a précisé et défini le « placement familial surveillé ». Il y a donc enfin un cadre légal à cette pratique et donc une reconnaissance de la Société à ce sujet.

L’Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements en psychiatrie précise l’existence de services de placement familial thérapeutique qui organisent le traitement des malades mentaux de tous âges, placés dans des familles d’accueil, pour lesquels le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne parait pas souhaitable ou possible. Celui-ci a permis une prise en charge des patients malades mentaux à l’extérieur de l’établissement, tout en bénéficiant d’un personnel qualifié pluridisciplinaire.

Ce texte a été complété ultérieurement par la Loi n°89-475 du 10 juillet 1989, article 18, l’Arrêté du 1er octobre 1990 relatif à l’organisation et au fonctionnement des services d’Accueil Familial Thérapeutique, la Note d’orientation du 27/12/91, la Loi du 17 janvier 2002 dite de « modernisation sociale », le Décret n° 2004-1532 du 31 décembre 2004 et le Décret 2004-1541 du 30 décembre 2004, l’article L. 443-10 du Code de l’action sociale et des familles.

Les personnes malades mineures doivent être accueillies au domicile de leurs familles d’accueil, dans le propre logement des accueillants. Les patients adultes peuvent être accueillis dans des logements indépendants (le lieu d’accueil doit alors être agréé par l’établissement).

L’Accueil Familial Thérapeutique se définit principalement, par rapport à un projet de soins élaboré par une équipe médicale et s’adressant à des malades mentaux mineurs ou adultes. Les objectifs thérapeutiques de l’accueil peuvent être plus ou moins ambitieux et aller du simple recouvrement d’une relative autonomie personnelle jusqu’à la réinsertion sociale et professionnelle.

En France, 47 structures pratiquent l’Accueil Familial Thérapeutique sur 3000 établissements de santé, ce qui représente moins de 0,015%.

(...)

3-2 Les particularités de l’Accueil Familial Thérapeutique (AFT)

Être accueillant familial thérapeutique, c’est avant tout :

  • Être capable de pouvoir offrir un environnement relationnel stable donc sécurisant ;
  • Obtenir l’adhésion de tous : tous les membres de la famille doivent accepter et partager la décision d’accueillir une ou plusieurs personnes ;
  • Partager sa vie de famille, associer la personne accueillie à tout ce qui fait le quotidien ordinaire ou extraordinaire de la famille ;
  • Être disponible, en temps et en esprit : être capable d’attention, d’écoute ;
  • Pouvoir travailler en partenariat avec l’équipe pluridisciplinaire (médecin, psychiatre, infirmier, psychologue, assistante sociale,…).

Afin de limiter notre étude, nous n’aborderons que l’Accueil Familial Thérapeutique d’adultes.

(...)

Selon l’article 1er de l’Arrêté du 1er octobre 1990 :
"Les services d’Accueil Familial Thérapeutique organisent le traitement des personnes de tous âges, souffrant de troubles mentaux susceptibles de retirer un bénéfice d’une prise en charge thérapeutique dans un milieu familial substitutif stable, en vue notamment d’une restauration de leur capacité relationnelle et d’autonomie."

L’article 2 stipule :
"Ces services peuvent être mis en oeuvre par tout établissement assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales au sein des secteurs mentionnés à l’article L. 326 du Code de la Santé Publique."

L’article 3 précise :
"Les patients hospitalisés à la demande d’un tiers ou hospitalisés d’office sont exclus des services d’Accueil Familial Thérapeutique" (les patients dangereux ne peuvent pas bénéficier d’un AFT, ce qui limite les risques d’agression notamment).

(...)

L’agrément

C’est une condition préalable à la faculté d’accueillir. Il est délivré par le Directeur de l’établissement hospitalier, après avis de la Commission d’agrément. L’obtention de l’agrément est subordonnée à la réunion de plusieurs critères légaux :

La personne proposant un accueil à son domicile doit :

1° justifier de conditions d’accueil permettant d’assurer la santé, la sécurité, le bien-être physique et moral des personnes accueillies ;

2° s’engager à ce que l’accueil soit assuré de façon continue ;
3° disposer d’un logement dont l’état, les dimensions et l’environnement répondent aux normes fixées par les articles R 831-13 et R 831-13-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale (9 m² pour une personne) ;

4° s’engager à suivre une formation initiale et continue.

La procédure d’agrément comporte :

  • Des enquêtes sur l’accueillant et son environnement ;
  • Des exigences par rapport aux lieux d’accueil.

Ces lieux d’accueil doivent correspondre à des normes précises :

  • Les locaux doivent être salubres, conformes aux normes d’habitabilité, les chambres Individuelles doivent avoir une superficie de 9 m² ;
  • Se situer à proximité immédiate de la famille d’accueil ;
  • Comprendre une salle de douche ainsi que des WC intérieurs ;
  • Le lieu d’accueil doit comporter « certains éléments de confort » (chauffage, éclairage extérieur,…) ;
  • Les locaux doivent être bâtis et finis selon les règles de l’art avec des matériaux de qualité ;
  • L’accueillant doit assurer en permanence la sécurité du libre accès du lieu d’accueil ;
  • Les locaux mis à disposition doivent être correctement meublés, chauffés, éclairés et entretenus.

Remarque : Des contraintes légales supplémentaires sont intervenues en 2007 (prise en compte de
l’obligation d’accessibilité des personnes handicapées pour toute construction neuve).
D’autres critères existent dans certains établissements sanitaires, à Ainay le Château, il est demandé
en plus :

  • Des propositions d’activités et de partage de vie (relationnelle, socialisation,…) ;
  • Des critères de superficie et de confort (exemple : chambre de 12 m² au lieu de 9 m², pièce à vivre mesurant au moins 16 m², présence de robinet thermostatique,…) ;
  • Une obligation de travailler en équipe, d’observer et de rendre compte ;
  • Une obligation de participer à la politique qualité ;
  • Une obligation de prévenir l’établissement de jour comme de nuit lorsque des incidents sont survenus

Les conditions d’hébergement

Les conditions générales d’hébergement doivent respecter les règles générales d’hygiène mentionnées aux articles L. 1er et suivants du code de la santé publique.

Le malade doit disposer d’une chambre personnelle.

Les obligations des Familles d’accueil

L’accueillant doit :

  • Agir dans le respect du malade : il est tenu à la discrétion au regard de la vie privée des malades et au secret professionnel ;
  • Respecter le projet thérapeutique défini par l’équipe de soins et participer à sa mise en oeuvre ;
  • Recevoir l’équipe de soins, les personnes associées au traitement et accepter un contrôle ;
  • Permettre, le cas échéant, au malade d’entretenir des relations avec sa famille naturelle et la recevoir ;
  • Fournir les prestations liées à l’hébergement et à l’accueil de la personne ;
  • Faire appel en cas de troubles de santé aux médecins de l’établissement.

Les interdictions imposées aux Familles d’Accueil

Les unités d’accueil ont l’interdiction :

  • De faire travailler le malade sauf accord particulier, dans un but de réinsertion, du médecin psychiatre assurant la responsabilité technique du service et du malade. Dans ce dernier cas, les travaux effectués par le patient sont clairement définis dans l’annexe au contrat d’accueil, de même que le mode de rétribution dont il bénéficie en retour.
  • D’avoir des relations d’argent directes avec le patient accueilli.

Le non-respect de ces obligations peut entraîner l’annulation du contrat et le retrait d’agrément.

La formation

Selon l’article 16 de l’Arrêté du 01 octobre 1990 relatif à l’organisation et au fonctionnement des services d’Accueil Familial Thérapeutique, chaque établissement de soins doit « arrêter » une formation.
Nous voyons bien qu’il n’existe pas de formation a priori pour être accueillant familial, chaque établissement de santé est libre de fixer son programme de formation (formation initiale et formation continue).

La majorité des établissements sanitaires ayant des services d’AFT font appel à un organisme dénommé IFREP (Institut de Formation et de Recherche et d’Evaluation des Pratiques médicosociales) dont les formateurs sont uniquement des psychologues.

Par exemple au Centre Hospitalier Spécialisé d’Ainay le Château, la formation initiale comportait :

  • Un module législatif (législation hospitalière, droit du travail, législation des majeurs placés sous protection) = 12 heures ;
  • Un module économie sociale et familiale = 18 heures (entretien des locaux, du linge – Utilisation des produits de nettoyage, hygiène des patients, confection des repas, diététique, régimes, gestion d’un budget) ;
  • Un module psychiatrique de 15 heures (indication du placement familial thérapeutique, les relations avec l’équipe pluridisciplinaire, les médicaments, les aspects pratiques de la mise en oeuvre du projet thérapeutique, la tenue du document de liaison) ;
  • Un module psychologique de 24 heures (réflexion sur les notions d’accueil, d’une famille, qu’est ce qui est thérapeutique dans un accueil, qu’est ce qui est thérapeutique de la part d’une famille).

La formation continue :

  • Un suivi individualisé en économie sociale et familiale ;
  • Une formation en communication orale et écrite ;
  • Une formation communication et travail en équipe ;
  • Des groupes de parole entre accueillants et infirmiers et/ou psychologues ;
  • Une formation premiers secours ;
  • Une formation sur la grippe aviaire ;
  • Une participation à la qualité (accréditation, enjeux et méthodes, évaluation des pratiques professionnelles, circuit du médicament,…) ;
  • Une formation AFGSU (formation aux gestes et soins d’urgence des professionnels de santé) pour tous les accueillants.

Les différentes missions et tâches de l’accueillant familial

Les services d’accueil familial thérapeutique organisent le traitement des patients majeurs malades
mentaux en placement libre dans le cadre d’une prise en charge dans un milieu substitutif stable en
vue d’une restauration de leurs capacités relationnelles et d’autonomie.

Ces services peuvent être mis en oeuvre par tout établissement assurant le service public hospitalier
et participant à la lutte contre les maladies mentales.

L’accueillant familial accueille à son domicile ou dans un lieu à proximité agréé, les patients, tout
en assurant leur bien-être et leur sécurité.

Les accueillants familiaux accueilant familial
accueillants familiaux
Agréés pour prendre en charge à leur domicile des personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à leur propre famille, les accueillants familiaux proposent une alternative aux placements en établissements spécialisés.
ont essentiellement un rôle d’observation, et doivent rendre compte à
l’équipe pluridisciplinaire et plus particulièrement aux soignants référents.
En plus de leur fonction d’observation, les accueillants familiaux :

  • Conseillent et/ou aident le ou les patient (s) dans la vie quotidienne ;
  • Participent à la réalisation du projet thérapeutique individualisé.

3-3 Les risques professionnels en Accueil Familial Thérapeutique

De par leur fonction, les accueillants familiaux sont confrontés à de nombreux risques, communs au domaine hospitalier ou spécifiques.
(...)

4.2 Les risques accrus en Accueil Familial Thérapeutique

Le risque d’agression

Le risque d’agression est plus important en Accueil familial Thérapeutique qu’en hospitalisation en INTRA. L’agressivité est principalement due à la pathologie, à la cohabitation avec différents patients, à la solitude, aux frustrations.

Le risque d’agression est omniprésent dans l’esprit de tous les professionnels.

C’est un risque potentiel chez les accueillants familiaux. Les patients accueillis en AFT peuvent décompenser, et s’énerver, voire devenir violents donc agressifs.

Les accueillants familiaux ont une fonction d’observation et savent quand faire intervenir les infirmiers.

On peut distinguer trois niveaux d’agression :

  • L’incivilité, qui relève de l’absence de respect d’autrui et se manifeste par des comportements relativement bénins ;
  • L’agression physique ou verbale ;
  • L’acte violent.

Les situations propices à la violence

  • Travailler seul ou de façon isolée avec des horaires atypiques ;
  • L’incompréhension des accueillants vis-à-vis de certains comportements de patients (psychotiques ou schizophrènes), pouvant conduire à un climat d’agressivité ;
  • L’instabilité, « La décompensation » du patient ;
  • L’évolution de la pathologie psychiatrique, ou le fait de souffrir d’une autre pathologie.

Des moyens de prévention, en terme Humain, Technique et Organisationnel doivent être appropriés pour la réduction des risques :

(...)

Le risque de charge mentale (psychologique, stress,…)

La charge mentale est omniprésente. Les relations avec le patient dépendent de nombreux facteurs
(des relations humaines naturelles, de la pathologie dont souffre le patient (il est difficile de partager
son quotidien avec des psychotiques / schizophrènes…). L’accueillant familial assure sa fonction
tout au long de l’année, il s’agit d’un travail à temps complet. L’accueil des patients s’effectue tous
les jours, y compris les week-ends et jours fériés. Il n’existe pas de repos hebdomadaire. La fatigue
nerveuse est induite par la charge de travail. Son travail a temps complet nécessite :

  • De s’organiser dans son travail, de s’adapter régulièrement à de nouveaux patients ;
  • · De supporter la maladie psychiatrique qui génère des comportements inadaptés de la part des patients accueillis, mais aussi d’autres pathologies auxquelles peuvent s’ajouter des handicaps divers ;
  • D’être disponible ;
  • De se préparer aux difficultés de communication avec le ou les patients ;
  • D’effectuer de nombreux déplacements routiers ;
  • D’éviter de se tromper dans la dispensation des médicaments ;
  • De mettre en oeuvre le projet défini (projet thérapeutique individuel) ;
  • De gérer les risques imprévisibles : agressions, fugues, accidents, tentative de suicide ou morts subites ;
  • De savoir se préparer au départ des patients ;
  • De s’habituer à un manque de considération soit de la part du patient ou de sa famille naturelle, soit des intervenants, soit de l’entourage ;
  • De faire passer le ou les patients avant les membres composant la famille.

Lorsqu’il prend ses congés, les patients sont confiés à un autre accueillant ou sont pris en charge par
l’établissement ; c’est donc un moment privilégié pour lui de se reposer, de se retrouver en famille.

Les accueillants familiaux étant rémunérés à la journée de présence des patients, grande est la
tentation de ne pas signaler certains problèmes. Les accueillants peuvent être confrontés à une
absence plus ou moins longue du ou des patients accueillis. De ce fait, leur salaire peut varier d’un
mois à l’autre, du simple au double, ce qui est gênant lorsque la famille doit faire face à des crédits,
ou à des aléas de la vie quotidienne.

Le risque de charge mentale est accru en Accueil Familial Thérapeutique car les accueillants sont
seuls la majeure partie du temps (24h / 24h) pour prendre en charge les patients, même si l’équipe
pluridsciplinaire est toujours joignable.

Des moyens de prévention, en terme Humain, Technique et Organisationnel doivent être appropriés pour la réduction des risques :

(...)

L’environnement familial

L’environnement familial est spécifique pour les accueillants familiaux. La prise en charge 24H sur
24 et le maintien d’une relation quotidienne est source :

  • D’envahissement

Selon Jean-Claude CÉBULA, psychologue clinicien - IFREP, Paris, pour une famille d’accueil,
accueillir dans l’intimité de sa vie familiale n’est pas sans risques. Risques pour la vie familiale et
les différentes personnes qui la composent, risques de ne pouvoir répondre aux besoins d’un patient.
Risques inhérents à tous les modes de prise en charge. Ainsi, l’accueillant peut se trouver en
position de devenir maltraitant, ou être exposé à la violence du patient. De par la spécificité du
travail, les accueillants vivent ces risques dans l’intimité et la solitude de leur vie familiale, ce qui
est lourd de conséquences sur les plans professionnel et familial (suspicion, retrait du patient)
lorsque pareil événement se produit.

  • De délaissement

Selon Jean-Claude CÉBULA, « Au-delà de ces risques repérables, les accueillants sont confrontés
à d’autres phénomènes. Les remaniements familiaux, attendus ou supportés, qui sont engendrés par
l’arrivée d’un patient, ainsi que la reconfiguration des échanges et des places, réels ou
imaginaires, de chacun, conduisent à des questionnements identitaires, et peuvent être la cause de
sentiments de délaissement ou d’étrangeté lorsque l’attention familiale se focalise sur le patient et
finit par être organisée par la nécessité de répondre à ses besoins ou à ses comportements
envahissants ».

« Ainsi, dans la cohabitation familiale, la profusion des échanges, la variété des demandes à
satisfaire, l’envahissement du patient physiquement présent se transforment en envahissement
psychique où toute pensée est tournée vers le patient jusqu’à s’y perdre. L’image, les mots, les
représentations du patient s’incrustent de plus en plus dans la pensée de l’accueillant, jusqu’à
l’envahir au point que ce dernier se trouve dépossédé de sa pensée, restant parfois sans réaction ni
réponse ».

« Le risque de déstructurations du mode de vie de l’accueillant lorsque celui-ci se recentre autour
des besoins du patient est l’un des signes de l’envahissement de la pensée. L’accueillant ne
fonctionne plus qu’au rythme des besoins du patient. Le risque de ne plus être chez soi est grand
lorsque « le chez soi » vit autant au rythme de l’autre ».

Des moyens de prévention, en terme Humain, Technique et Organisationnel doivent être
appropriés pour la réduction des risques :

  • La vie privé, l’intimité du cercle familial, les valeurs et les croyances doivent être respectées ;
  • La souplesse d’accueil et d’intégration peut, peut-être, permettre de faire face aux quelques difficultés rencontrées ;
  • Les conseils donnés par l’équipe pluridisciplinaire aux accueillants familiaux pour répondre à la situation inquiétante engendrée par l’état d’un patient, peuvent les aider à inventer leurs propres solutions.

Les conditions de travail particulières expliquent que j’ai conçu une cotation particulière en Accueil
Familial Thérapeutique. Cela m’a poussé à imaginer une proposition pour ce mode de prise en
charge.

(...)

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Les risques professionnels en accueil familial thérapeutique (134 pages)

Notes

[1Edouard COUTY, Conseiller Maître à la cour des Compte, rapport présenté à Madame Roselyne BACHELOT– NARQUIN « Ministre de la santé et des sports », missions et organisation de la santé mentale – Janvier
2009.

[2Une Circulaire du 26 janvier 2009 organise des mesures de sécurité supplémentaires pour les établissements et services de psychiatrie

Dernière mise à jour : jeudi 4 juin 2009

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