Placement familial thérapeutique d’adultes : indications, aléas

Lysiane LAMANTOWICZ, assistante spécialiste, service du Dr Benoît - CHS Paul Guiraud, Villejuif. Actualités psychiatriques n°2-3, 1993 (extraits)

(...) Les attentes à l’égard du placement familial d’adultes (PFA) sont variées. Elles vont du fait d’offrir "une alternative à l’hospitalisation chez des sujets chronicisés qui, en dehors de cette solution resteraient des hospitalisés à vie" jusqu’à la recherche d’une restructuration de la personnalité grâce à un réapprentissage relationnel.

Le PFA fait donc parti couramment des moyens que se donnent certains secteurs de psychiatrie adulte pour assurer un travail de prise en charge et de continuité des soins, rompant avec l’enfermement hospitalier. (...)

Le PFA (Placement Familial d’Adultes) :

  • "Ne doit être réalisé qu’au niveau du secteur afin d’éviter l’éloignement provoquant la rupture des relations affectives des malades, la désinsertion sociale et la transplantation dans un milieu totalement différent.
  • I1 ne doit constituer qu’une étape dans la rééducation du malade permettant un soutien temporaire et non être une impasse.
  • L’encadrement par le personnel soignant doit être beaucoup plus étroit.
  • Il ne doit pas constituer un palliatif aux insuffisances en moyens médicaux (hospices, foyers de post-cure, etc.).
  • Une formation des familles nourricières doit être entreprise, permettant une meilleure prise en charge."

Ce type de profession de foi dont s’inspirent les équipes de PFA est loin de répondre à tous les problèmes liés à la prise en charge des pathologies lourdes et chroniques en psychiatrie. Quoiqu’il en soit, en quelques années, le visage de l’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). des malades mentaux adultes s’est considérablement transformé. L’enthousiasme des praticiens et des équipes a trouvé des issues positives dans un bon nombre de cas et même pour des patients déjà très chronicisés. Dans notre expérience, des évolutions positives assez inattendues ont été observées, "gommant" certains échecs, inévitables dans la mise au point de toute nouvelle technique institutionnelle.

Types de PFA :

Aujourd’hui comme hier, les équipes psychiatriques ont toujours à s’occuper de ce qu’on appelle le "sédiment asilaire". Celui-ci continue à se former, même si moins rapidement qu’autrefois. Aussi chaque service comprend, outre les éventuels "chroniques"" hérités de l’avant sectorisation, son quota de nouveaux malades de séjour prolongé. Il faut ajouter ici la clientèle bien particulière des "anciens enfants", le plus souvent des autistes, qui à l’âge fatidique de dix-huit ans passent d’un service infanto-juvénile en service adultes.

C’est dans cette brèche étroite entre désinstitutionnalisation et "nouvelle chronicité", contingences économiques et objectifs thérapeutiques, travail de secteur de hospitalocentrisme que se déploie une nouvelle pratique polymorphe dans ses indications, ses formes, ses modalités. Pour rendre compte des types de placement familial, il est intéressant de reprendre la classification de Schurmans. Cet auteur décrit trois formes de "Thérapie d’Accueil Familial" :

  • "Le PR (Placement Résidentiel), réservé aux handicapés à séjour prolongé, qui est une version améliorée du placement familial traditionnel.
  • Le RSF (Réadaptation Socio-Familiale), où le placement est conçu comme un séjour de post-cure : le principe thérapeutique est basé sur la participation active du patient à la vie d’une communauté "normale" avec l’aide d’un service social actif.
  • La TFA (Thérapie Familiale en milieu d’Accueil) où l’on essaie d’utiliser le milieu d’accueil lui-même comme instrument d’une thérapie relationnelle".

Ces trois situations correspondent à des ambitions thérapeutiques différentes et surtout à des indications différentes. Mais au-delà des ambitions, dans la pratique, un placement défini initialement comme thérapeutique pourra se transformer en placement résidentiel malgré les efforts développés par l’équipe. Celle-ci sera devant le dilemme d’avoir à décider de l’interruption ou non de ce placement. En effet, elle n’a pas obligatoirement d’autre solution que le retour à l’hôpital.

A l’opposé, un placement dit résidentiel peut devenir évolutif sans que l’équipe maîtrise le processus et comprenne les raisons de cette transformation. Ceci conduit à constituer des équipes pluridisciplinaires (psychologue, psychiatre, sociologue, cf. Schurmans) qui tentent, par une analyse multifactorielle, d’élaborer des modèles de compréhension des processus en cours. Ces recherches vont offrir des indicateurs aux équipes pour dégager dans chaque cas la conduite à tenir. Le but est qu’un placement soit pris dans un mouvement évolutif et ne se transforme pas en une situation figée. Au-delà de cette recherche, on peut aujourd’hui dégager un certain nombre des caractéristiques communes aux PFA (que ce soit au niveau des indications, des facteurs de pronostic, que de l’organisation et des objectifs des équipes constituées).

Évaluation des indications

Les critères de sélection des patients par les équipes sortent des cadres nosographiques classiques. Ils s’articulent autour des axes suivants :

  • La carence du milieu familial d’origine. Ceci ne veut pas dire qu’il y a absence de celui-ci, mais parfois impossibilité matérielle ou relationnelle d’assistance hors de l’hôpital. Alors apparaît la possibilité et même souvent l’obligation de travailler avec ce milieu.
  • La capacité identificatoire du patient.
  • Ses capacités de communication et d’échange.
  • Sa tolérance à l’existence de relations interindividuelles.

Dans les cas, fréquents, d’une durée de séjour hospitalier prolongé, le sentiment d’impuissance des soignants peut inciter ceux-ci à déclarer que les troubles de la communication des patients sont dus aux effets nocifs engendrés par "l’Asile". Il est vrai que l’institution psychiatrique classique semble régie par un modèle hyper homéostatique où les contrôles réciproques sont intenses et où toute évolution prend l’allure d’une crise grave. Sous cet angle, c’est un lieu qui se prête mal au travail de restructuration de la personnalité do psychotique lorsque s’installe la chronicité hospitalière.

Pourtant, ce travail est le but officiel inscrit au programme des équipes. On se souviendra à ce propos des observations de Goffmall sur la "structure totalitaire" de l’Asile ou de celle de Stanton et Schwartz concernant les processus aliénants induits par l’institution au sein de laquelle "les scissions intra-institutionnelles reflètent en miroir la structure de la psychose et sont donc sources de troubles chez les patients hospitalisés".

Dans l’idéal, le patient "devrait" changer, une fois placé dans un milieu familial chaleureux dont les transactions sont régies par l’objectif de l’épanouissement de la personnalité de ses membres et de la compréhension des mouvements affectifs de ceux-ci.

Cette idéalisation ne résiste pas à la pratique. En fait, l’hôpital psychiatrique est le lieu qui offre aux psychotiques la possibilité de régler eux-mêmes la distance objectale à son niveau minimal. Alors que la vie dans une famille va les obliger à une implication relationnelle et affective qui ne sera pas toujours supportable pour eux.
Contrairement à l’institution, les distorsions de la vie sociale sont d’autant plus difficiles à supporter dans le vase clos qu’est la famille.

Ce leurre est d’autant plus entretenu que certaines pathologies mentales, telles que la schizophrénie, ont tendance à se stabiliser sous l’influence des thérapeutiques modernes avec une diminution des manifestations cliniques bruyantes au profit des aspects déficitaires tels que perte de l’initiative, apragmatisme... à laquelle l’hôpital psychiatrique se prête très ou trop aisément.

Ainsi certaines s’étonneront qu’un patient stabilisé ne réponde pas favorablement à "l’ambiance affective proposée", négligeant par la même que cette stabilisation s’est faite au prix d’une prise de distance devenue insurmontable. Sur le plan nosographique concernant les indications, on peut dont dégager un certain consensus entre les équipes sur :

  • les psychoses chroniques de l’adulte,
  • et les psychoses infantiles parvenues à l’age adulte.

Nous aurons conscience de la difficulté de ce travail avec les jeunes psychotiques dont la famille reste très présente. Chez elle, le placement va réveiller des sentiments de culpabilité enfouis grâce l’hospitalisation. Mais les possibilités évolutives et favorables vont dépendre à la foi :

  • De l’âge du patient au moment où l’on envisage le placement (avec la crainte que plus le patient est âgé, plus il sera difficile de rendre la situation de placement évolutive) ;
  • De la durée de l’hospitalisation antérieure et de la pathologie asilaire surajoutée (dépendances, absence ou perte d’autonomie).

Pierre Sans retient une contre-indication formelle, le risque suicidaire, bien sûr trop difficile à faire supporter à la famille d’accueil. Les autres contre-indications retenues par les équipes sont :

  • l’alcoolisme chronique non sevré ;
  • les troubles du comportement type fugue, vol, impulsivité ;
  • la psychopathie, la perversion.

L’opposition ou le manque de coopération des familles d’origine, évoqué plus haut, constitue un obstacle difficile à contourner.

Dans notre expérience, l’alcoolisme non sevré ne constitue pas un obstacle. Au contraire, on assiste, sous l’effet des remaniements relationnels, à la disparition ou à l’aménagement du symptôme. En ce qui concerne la famille d’origine, les difficultés sont apparues quand il a été impossible de travailler avec celle-ci du fait de l’éloignement géographique. Par contre avec une famille réticente, le fait de pouvoir la rencontrer a permis que puissent s’exprimer les sentiments de culpabilité enfouis et réveillés à cette occasion. La crise a alors été heureusement surmontée.

Organisation et aléas

(...) notre service étant situé à Villejuif, notre aire géographique définie va de 25 kilomètres à 40 kilomètres autour des lieux d’implantation des structures sectorielles (Boulogne - 92) et /ou de l’hôpital.

On peut, à cette occasion, évoquer les difficultés de recrutement des familles dans les zones urbaines et ou socialement aisées. Le nombre de places géré par la même équipe est limité, allant de 5 à 25. L’équipe est, soit totalement individualisée (au sein du secteur ou intersectorielle), soit comprise dans l’équipe extrahospitalière du secteur.

Dans notre cas, participent des soignants de l’intra et l’extra pour une partie de leur temps hebdomadaire. En général, les équipes s’entendent sur le fait qu’elles doivent être de petite taille afin que les responsabilités soient clairement assumées. La différenciation des rôles limite les effets pervers des clivages intra-institutionnels. Il faut assumer le travail de suivi qui correspond en moyenne à une visite à domicile tous les quinze jours par placement. Cette description assez floue nous fera évoquer les difficultés signalées par de nombreuses équipes s’occupant du placement familial.

Il peut être difficile pour les intervenants de se différencier par rapport aux structures hospitalières et extrahospitalières préexistantes déjà bien définies.

Les structures de placement familial, contrairement à d’autres structures de "l’extrahospitalier", en quelque sorte plus "animées" par l’autonomie, même altérée, de leurs patients, sont amenées à prendre en charge essentiellement des patients au long passé d’hospitalisation. Le fonctionnement de l’équipe de placement familial, implanté dans des zones indépendantes de l’hôpital, crée dans les équipes hospitalières un sentiment de dépossession.

Le patient, à sa sortie, leur échappe. Or, il avait souvent acquis, au fil des ans, un statut un peu particulier, celui de "compagnon" certes dévalorisé, mais réel.

On sait que les patients ne sont pas les seuls à se "chroniciser" ; chez les soignants aussi existe une adaptation au long cours à une réalité mise à part du monde extérieur avec ses règles propres, adaptation qui devient parfois difficile à remettre en cause passées quelques années... A l’opposé, l’unité soignante qui gère le placement familial s’adressant principalement aux patients "chroniques" va fréquemment se sentir le "parent pauvre" d’une psychiatrie de secteur "de pointe". Le souvenir des colonies familiales reste une référence repoussoir dans bien des esprits.

Le placement familial peut continuer à être envisagé dans une perspective de désencombrement, et apparaît souvent comme un pis-aller, ou plutôt un "mieux aller" minimal pour des patients dont l’absence quasi complète d’autonomie ne permet pas d’envisager une autre structure "alternative".

Une autre question non résolue est celle du vieillissement du patient et des familles d’accueil. Quelles que soient les intentions de ses protagonistes, le placement familial reste une solution de longue durée, si ce n’est définitive. Il est douloureux d’envisager le retour à l’hôpital d’un patient devenu trop âgé, représentant alors une trop grande charge pour la famille d’accueil. Ce problème peut être évoqué aussi dans le cas où c’est la famille d’accueil qui a vieilli.

Objectifs

La définition des objectifs des placements familiaux d’adultes va dépendre de deux éléments :

  • Un facteur d’ordre pratique : quelle est la population présente dans tel secteur ? Quelles sont les autres structures dont dispose le secteur ?
  • Un facteur d’ordre théorique : Qu’est-ce qui fait de l’accueil familial un instrument thérapeutique ? Qu’est-ce qui nous permet de penser qu’une famille inexpérimentée pourrait réussir là où des professionnels ont échoué ?

Le facteur d’ordre pratique nous semble fondamental. Le placement familial va être utilisé en priorité pour les patients désinsérés de longue date, sans autre perspective de réinsertion socio-affective : il s’agira au mieux "d’offrir au patient très désinséré des conditions d’existence moins ségrégatives qu’à l’hôpital psychiatrique".

A la différence de la colonie familiale, il n’y aura pas déracinement du patient et l’intégration à la vie de famille sera réelle. Alors, le placement familial, sans perdre sa raison d’être, ne peut plus se prévaloir d’un caractère proprement thérapeutique. Le placement pourra s’adresser à des sujets dont l’évolution paraît moins compromise. Il jouera un "rôle de passerelle ou de tremplin entre l’hospitalisation et une autre forme de vie à l’extérieur de l’hôpital". Mais les équipes s’entendent pour reconnaître que l’évolution vers une réelle autonomie sociale et affective est rare. Les attentes envers le placement familial vont donc être :

  • Offrir des conditions de vie plus humaines et sécurisantes que dans un hôpital psychiatrique ou dans un foyer. Le patient fait l’expérience qu’il est possible de vivre en dehors des murs de l’hôpital tout en éprouvant une stabilité d’environnement et la possibilité de (re)faire l’expérience d’une certaine sécurité relationnelle ;
  • Proposer un autre statut au patient considéré alors comme une personne à part entière même s’il est "un peu bizarre" et ce à travers la capacité qu’aura la famille de "redonner au symptôme sa valeur relationnelle sans culpabiliser le patient".
  • Permettre un travail de rééducation dans la vie quotidienne par l’accompagnement dans les démarches administratives, par le dynamisme stimulant d’un exemple de travail quotidien, obligation de suivre une logique rigoureuse dans l’accomplissement d’une tâche quotidienne". En effet, il sera toujours demandé au patient au minimum de participer à la vie quotidienne et parfois d’y occuper une place active, en fonction de ses désirs et de ses capacités.
  • Offrir un contexte de vie chaleureux qui permet l’émergence des ressources affectives et intellectuelles du patient, et mobiliser ses capacités d’évolution tout en sachant les limites d’efficacité de cette "chaleur".

Reste à savoir pourquoi cela doit se faire dans une famille, pourquoi ces tâches ne pourraient-elles pas être remplies par toute autre structure ? Qu’est-ce qui fait de la famille le lieu privilégié de cette restructuration ? Pourquoi après l’avoir rendue responsable de mille maux (pathogénie de la psychose, porteuse des valeurs traditionnelles oppressives de la société), la famille devient-elle la structure idéale pour le traitement de la pathologie mentale ? (...)

Commentaires

(...) Certains ont dénoncé le fait que ce type de formule ne permettait que de déplacer la chronicité à moindres frais dans un autre milieu. En effet, de plus en plus de secteurs se dotent de cet outil en apparence facile à déployer et offrant la possibilité de libérer des lits. Ceci est relativement facile à la condition toutefois d’un travail très cohérent de l’unité fonctionnelle créée dans ce sens et acquérant au fil des cas et du temps une expérience positive.

Au-delà du critère d’ordre économique, se pose donc la question de la qualité de ces placements. En la matière, la pratique précède la théorie et les modèles actuellement proposés ne sont que des tentatives de remise en ordre a posteriori d’un total empirisme. Tous les intervenants s’entendent pour considérer que le placement en famille d’accueil va permettre au patient de renouer des liens sociaux grâce aux possibilités réadaptatives qu’offre la vie dans une communauté ordinaire, ouverte au réseau social environnant, de (re)faire l’apprentissage de relations moins pathogènes (que dans la famille d’origine ou à l’hôpital) grâce à la capacité qu’aura la famille de redonner une valeur relationnelle aux symptômes du patient, de se reconstruire dans un milieu chaleureux, de remobiliser les liens avec l’extérieur qu’il a pu conserver.

Et, dans le meilleur des cas, pourra se faire un réel travail psychothérapique par l’élaboration avec lui des affects mobilisés par la situation de placement qui favorise la réviviscence de situations infantiles. Mais reste à savoir comment, dans chaque tentative, atteindre de tels buts. Certains insistent sur la présence active de l’équipe qui va rester le garant de l’inscription de ce placement dans un processus évolutif au-delà de la recherche d’une accommodation simple entre patient et famille.

D’autres insistent sur l’importance de la sélection des familles d’accueil pour s’assurer de la qualité thérapeutique de celles-ci et de leur capacité à collaborer avec l’équipe thérapeutique. Au-delà de ces professions de foi, la réalité nous confronte à des situations parfois figées, malgré la présence active de l’équipe où les rôles réciproques des membres de la famille et du patient sont rigidement attribués mais où le placement est "réussi", puisque le patient semble satisfait.

Il est aussi des situations explosives, aboutissant à l’exclusion du patient pour lesquelles l’équipe n’a pu réussir à concilier exigences évolutives de chacun et nécessité d’une accommodation réciproque. De même, la présence active de l’équipe n’est pas sans poser le problème de son rôle vis-à-vis de la famille d’accueil : contrôle ou soutien ?

Pour surmonter cette apparente contradiction, il nous faut proposer un modèle rendant compte de la complexité du jeu relationnel en cours entre les différents acteurs et les potentialités que la situation de placement familial, contrairement à la situation institutionnelle classique, permet de déployer du fait de la meilleure souplesse adaptative que présente ce système par rapport à l’autre.

En définitive, le meilleur garant nous semble-t-il d’un travail commun entre famille d’accueil, équipe et patient, est la croyance partagée à une souplesse nécessaire dans les relations et à une inscription dans un processus évolutif, qui au-delà des définitions normatives de guérison, inscrit le patient en placement familial dans un devenir individué.

Dernière mise à jour : lundi 22 août 2005

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