Primum non nocere

Murielle VITRÉ, Praticien Hospitalier - Centre hospitalier spécialisé de Blain

Le service d’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). thérapeutique du CHS a ouvert en 1989. L’équipe pluridisciplinaire, individualisée et autonomisée, gère 20 places pour les patients des 4 services pour adultes. C’est à partir de l’expérience acquise qu’a émergé le thème ”ne pas nuire”.

Pourquoi ne pas nuire ? La réponse semble assez évidente, inscrite au cœur même de notre volonté soignante : soulager à défaut de guérir, aider.

A qui ne pas nuire ? Cette interrogation concerne les quatre protagonistes du drame (au sens grec du terme : situation comportant une action) qui sont : le patient, la famille d’accueil, la famille d’origine, l’équipe de l’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
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Comment ne pas nuire ? A priori, il faut repérer les facteurs de risque, c’est-à-dire les possibles résonances entre des éléments relevant de l’histoire du patient et des éléments (structurels ou conjoncturels) relatifs à l’accueil familial thérapeutique ; tout comme une passerelle suspendue peut être détruite par l’entrée en résonance entre ses propres capacités vibratoires et les ondulations déclenchées par un groupe marchant au pas cadencé, l’accueil de telle personne dans telle famille peut devenir explosif, destructeur.

Cela va avec le repérage des facteurs de bon pronostic qui vont, eux, permettre une synergie positive.

1. Comment ne pas nuire au patient ? Ou encore, comment risque-t-on de lui nuire ?

L’accueil familial thérapeutique peut être un projet inadéquat, tant sur le fond que sur la forme. En effet :

  • Ce type de projet comporte toujours plus ou moins l’idée d’étayer un processus d’individualisation psychique sur la singularité concrète du patient en famille d’accueil. Or, cette individualisation peut être une telle source de souffrance qu’elle en devient impossible, et il reste alors au patient le ”choix” entre la rechute et la mort (par suicide ou accident somatique). Il y a même des patients pour lesquels la seule idée de projet est traumatique, parce que cela les fait passer du temps circulaire et stagnant de la maladie au temps linéaire et dynamique du changement, avec émergence de la question de l’altérité, de la vie et de la mort1.

Sur la forme, se pose le problème de l’adéquation entre le patient et l’unité d’accueil familial. Certains éléments de réalité peuvent être des sources d’angoisse ou d’excitation telles chez l’un ou chez l’autre qu’il faudra interrompre l’expérience (je pense ici à un patient dont la famille d’origine était géographiquement trop proche du lieu d’accueil familial ; cette proximité l’a empêché de concevoir la différence entre les deux familles, et il a fugué répétitivement jusqu’à notre décision d’arrêter cet essai). Il faut savoir rechercher ces éléments dans la biographie et le discours du patient et de la famille d’accueil.

  • Par ailleurs, l’adéquation initiale peut être gauchie ou pervertie par la destructivité et la violence intrinsèquement liées à la maladie mentale, en particulier quand les équipes soignantes ne sont pas assez présentes ou pas assez vigilantes ; j’évoquerai ici le cas de Dolorès, enfant battue et martyrisée par ses deux parents, à qui elle est ”retirée” à l’âge de 7 ans pour être placée dans une famille d’accueil social, qu’elle rend maltraitante en moins de six mois....

2. Comment ne pas nuire à la famille d’accueil ?

Il ne faut pas créer des situations à risque lors du choix de ces collaborateurs :

  • Ne pas recruter les familles qui ont besoin de l’apport financier de l’accueil familial pour survivre ; elles risquent trop d’être prises dans un conflit insoluble entre leurs intérêts concrets à court terme (dont je ne conteste pas la réalité) et le devoir de participer à la prise en charge du patient, y compris en communiquant à l’équipe des faits pouvant amener une réhospitalisation et donc une interruption de leur rémunération.
  • Ne pas recruter ces familles que nous appelons ”missionnaires, volontaires de la réparation, caritatives” ; familles dont le discours ne laisse pas de place au patient comme sujet mais lui attribue celle d’objet (voire de victime) de leur activisme dans une prise en charge confisquée à l’équipe soignante.
  • Il faut recruter des familles ”suffisamment bonnes (2)”. Je passe sur la difficulté que nous aurons à expliquer ce concept aux futures agences d’évaluation de la qualité et de l’accréditation. Il est à craindre que leurs exigences d’indices concrets, objectivables et quantifiables, soient difficilement compatibles avec ces références à des capacités psychiques, aussi immatérielles que réelles, impalpables sans être imaginaires, qualifiables et estimables mais non mesurables...

Cela dit, et hommage rendu à Winnicott, comment recruter des familles suffisamment bonnes et pas trop bonnes ?

Pour notre part, nous avons organisé notre recrutement de façon à ce que chacun ait le temps de parler, de réfléchir, d’évaluer. Les accueils sont organisés de façon progressive (journées de contact, périodes d’essai) avec une méthodologie rigoureuse sans être rigide, et qui nous oblige à interroger la situation, qui préserve un espace de parole à chacun, et garantit autant que possible la perception rapide des dysfonctionnements par tous les interlocuteurs.

Ces étapes nous laissent aussi le temps de repérer et comprendre ce qui est tolérable ou pas pour la famille d’accueil ; l’une acceptera un patient très régressé relevant d’un maternage important, car elle trouvera dans une prise en charge concrète un étayage pour un accompagnement psychique ; d’autres seront plus douées pour un abord pédagogique...

Enfin, il faut tenir compte des personnes qui seront concernées par la présence du patient, c’est-à-dire au moins celles qui vivent (même épisodiquement) sous le toit qui l’accueillera. La somme de ces éléments permet d’évaluer la compétence de la famille sur le modèle du ”holding” ; et voici un second hommage à Winnicott (3).

3. Comment ne pas nuire à la famille d’origine ?

A la limite, qu’elle soit présente concrètement dans la vie actuelle du patient ou non ne change pas grand-chose. Il s’agit des origines du patient ; sa vie, aussi tordue et souffrante soit-elle, il la doit à ses parents ; et il est impossible de faire quelque chose pour le patient si cela se fait contre sa famille d’origine (4). Sinon nous verrons se déchaîner des rivalités, des haines, dont le patient sera à la fois le moteur et la victime. Déchiré entre deux loyautés, il ne pourra pas choisir entre ses deux familles, ni bénéficier de l’une ou de l’autre ; au fil de son ambivalence, de ses barrages et de ses clivages, chacune sera tour à tour toute bonne ou toute mauvaise, destructrice ou détruite...

Il nous faut toujours veiller à renarcissiser la famille d’origine, qui a été blessée (voire détruite) par la maladie. Quelle que soit la solution qu’elle a adoptée (rejet, hyperprotection, alliance ou rivalité avec l’équipe soignante), sa crainte d’avoir été la cause de la souffrance d’un des siens n’a d’égale que la crainte du malade d’avoir détruit sa propre famille... et de renouveler cela en famille d’accueil.

Toujours, à l’annonce d’un projet d’accueil familial, les familles d’origine sont blessées ; elles se sentent disqualifiées, déchues face à leur malade que l’on va adresser à une bonne famille d’accueil. Et nous devons leur dire et leur redire la différence entre elle, famille ”naturelle” fonctionnant dans un registre affectif et sentimental, dans une histoire, et une famille d’accueil payée par l’hôpital pour prendre en charge un malade sur une séquence de sa vie. Je vous recommande ici le livre de Maurice Berger sur les séparations à but thérapeutique.

Quand le risque existe-t-il ?

A priori tout le temps ; mais je souhaite particulièrement dire que s’il est facilement repéré au début d’un accueil, il est majeur à la fin. En psychiatrie adulte, nous prenons en charge des patients ayant des antécédents d’accueil familial (social ou thérapeutique) entre autres placements institutionnels. Et la souffrance de ruptures (même anciennes) est toujours très vivace ; quelque soit l’âge, les angoisses d’abandon, de morcellement, de déréliction restent actives et destructrices.

Savoir finir un accueil familial veut dire donner au patient les moyens d’intégrer cela dans sa biographie, et renforcer sa perception de sa propre continuité d’existence.

Du côté des familles d’accueil, il est évident que, pour les fins un peu dramatiques (type rechute/réhospitalisation), elles ont besoin d’un étayage de notre part pour métaboliser ce qui est d’abord un échec, et donc pour elles une blessure narcissique. Mais il est aussi évident que les familles d’accueil ont besoin d’être accompagnées à la fin d’un accueil réussi. Je qualifie ainsi un projet qui se termine par l’atteinte des objectifs fixés au départ ; au moins l’obtention, pour le patient, d’un niveau moindre de souffrance ; avec un recours moins important à des mécanismes de défense coûteux en énergie psychique ; d’où un gain en bien-être et en simple plaisir de vivre.

Paradoxalement, la réussite de la famille d’accueil se solde par le départ de l’accueilli, avec tout un travail de deuil à faire. Je citerai ici le cas de Pierre, hospitalisé pour une schizophrénie d’évolution déficitaire sur une dysharmonie psychotique de l’enfance ; après cinq ans en famille d’accueil, il a pu partir pour un lieu de vie (foyer occupationnel) à sa demande ; si l’angoisse avait bien cédé, les clivages étaient toujours actifs ; et il est parti sans un regard, sans un au revoir, sans une parole....Imaginez le désarroi de la mère d’accueil.

Quels risques pour les équipes soignantes

 ?

Il peut sembler provocateur de dire que l’accueil peut nuire aux équipes soignantes, et pourtant... Nous nous accordons tous pour dire que le statut des familles d’accueil les met dans une situation de précarité et d’instabilité qui ne leur permet pas de bien assurer la sécurité psychique des patients.

Mais j’entends aussi les difficultés de collègues confrontés à des conditions de travail qui ne leur permettent pas d’assurer correctement la charge de travail que représente la gestion d’un service d’accueil familial thérapeutique. Si les équipes soignantes n’ont pas les moyens de faire fonctionner leur appareil à penser les pensées, elles seront en danger et y mettront les patients et les familles d’accueil et d’origine.

La théorie : fonction et utilité

Il est évident que nous, équipes soignantes, avons des connaissances théoriques qui nous permettent de repérer des symptômes, des évolutions, de les nommer (à défaut de savoir les expliquer) ; mais il est tout aussi évident que le patient, la famille d’accueil et la famille d’origine ont des connaissances sur la situation.

Par exemple, Benjamin : chez ses parents, à l’hôpital, dans la famille d’accueil, il vide le réfrigérateur, dévorant tout ce qu’il peut engloutir et jetant le reste. Nous appelons cela un symptôme, la famille d’accueil un trouble du comportement, la famille une bêtise et Benjamin dit ”je ne sais pas”. Aucune explication n’est la bonne, aucune n’est mauvaise, elles sont différentes et compatibles ; nous nuirions au patient si nous les opposions : la réalité est éminemment variable (5)...

A nous de recaler ce qui est observé dans une psychopathologie qui, seule, permet de mettre du sens et de la vie dans un processus destructeur et mortifère. Nommer les maux avec des mots (délire, ambivalence, projection...) ne me pose pas de problème, à condition que cela ne ferme pas la réflexion. Il ne faut pas confondre possession d’un vocabulaire technique et possession de la vérité ; la connaissance théorique doit permettre l’accouchement de la compréhension par chacun de la situation de cet accueil particulier : c’est la maïeutique socratique dans toute sa splendeur.

Pour rester avec les philosophes grecs, je dirai qu’il faut toujours garder présente à l’esprit la différence entre le concept et la situation à laquelle il s’applique. Nous sommes ici tout simplement chez Platon, avec l’écart entre :

  • l’Idée, abstraite, parfaite, complète, absolue, flottant dans le macrocosme inaccessible à l’homme,
  • et l’Objet concret, limité, imparfait mais réel, accessible car appartenant à ce microcosme sub-lunaire qui est le nôtre.

Ces connaissances théoriques, si elles peuvent se référer à des champs éloignés du domaine purement soignant, doivent aussi s’enraciner dans la pratique qui est la nôtre. Une citation bouddhique me vient ici : ”l’expérience est une lampe allumée que l’on porte dans le dos, et qui n’éclaire que le chemin parcouru”.

Si nous ne voulons pas avancer en aveugles, nous devons nous éclairer à l’expérience de ceux qui nous précèdent :

  • équipes d’accueil familial thérapeutique plus anciennes dans la carrière, ou ayant avancé plus vite,
  • mais aussi, et de façon globale, équipes de psychiatrie sur les voies de la psychiatrie communautaire d’Hochmann (6), de la psychothérapie institutionnelle de Oury ou Racamier, de la sociothérapie, des théories qu’elles soient psychanalytiques, cognitivistes, systémiques.... sans exclusive, et quand chacune semble pertinente au moment où nous y recourons...

Avant de parler de soins et de iatrogénicité, il faut (pour l’accueil familial thérapeutique comme pour le reste) avoir réfléchi à ce qu’est un être humain, une maladie, un malade, un soignant et un soin. C’est de la perception globale de cette situation, de l’analyse de sa possible évolution à court, moyen et long terme, que peut émerger une limitation de notre toxicité potentielle, et un accueil familial réellement thérapeutique.

Bibliographie

1 - J. Fr. Boutinet, "Anthropologie du projet", PUF

2 - D. W. Winnicott, L’esprit et ses rapports avec Psyché/soma, in ”De la pédiatrie à la psychanalyse”, Payot

3 - D. W. Winnicott, La théorie de la relation parents-nourrissons, in ”De la pédiatrie à la psychanalyse”, Payot

4 - M. David, "Le placement familial : de la pratique à la théorie", ESF

5 - R. Queneau, "Exercices de style", Gallimard

6 - J. Hochmann, "La Consolation", Odile Jacob

Dernière mise à jour : lundi 22 décembre 2014

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