Le malade grabataire

Pour la personne âgée, se retrouver au lit peut avoir très rapidement des conséquences catastrophiques.

Une immobilisation même très brève peut être source de complications rapides survenant en quelques heures (escarre, phlébite, compression nerveuse, perte des réflexes d’équilibre...) d’autres apparaîtront plus à distance (rétractions, troubles de la continence).

Il faut donc avant tout lutter contre l’immobilisation. Mais il faut aussi savoir comment on peut prendre en charge le sujet grabataire.

Un grabataire est un malade qui ne se lève plus. Il y en a de deux sortes : le grabataire horizontal, qui ne peut quitter son lit, et le grabataire vertical, qui peut aller au fauteuil. Ces deux situations ont des aspects semblables et des aspects très différents.

LES COMPLICATIONS GÉNÉRALES DE LA GRABATISATION

Les phlébites :

Il faut bien que le sang revienne dans le cœur. Or il faut lutter contre la pesanteur, et il n’y a pas de pompe. C’est pourquoi les contractions musculaires des membres inférieurs sont nécessaires à l’efficacité du retour veineux et lymphatique. Quand le sujet se couche, il n’y a plus de contractions, le sang va stagner et il va y avoir une coagulation qui formera des caillots. Ainsi se forment les phlébites ; le problème est que le diagnostic de phlébite est très difficile à faire, et que le risque d’embolie est permanent.

La seule manière de lutter est d’éviter la grabatisation : il faut que la personne s’arrête de marcher le plus tard possible.

Les escarres :

Quand la peau se trouve comprimée entre un os et uns surface un peu dure, la circulation peut s’arrêter, et une plaie peut se constituer. Cette plaie est une escarre ; c’est une situation très dangereuse, qui va consommer les réserves de l’organisme, qui va faire courir un risque permanent d’infection, et dont la guérison va souvent prendre des mois. L’escarre peut se produire en quelques heures, parfois en quelques minutes.

Les zones à risque d’escarre sont celles où l’os est superficiel : sacrum, talons, chevilles, faces latérales des hanches.

Le premier signe de l’escarre est l’apparition d’une rougeur qui ne blanchit pas quand on appuie dessus. C’est à ce stade qu’il faut agir, ensuite il est trop tard. Or la prévention des escarres est très difficile, notamment il n’y a guère à attendre des matériels de prévention, matelas ou coussins.

Le travail de l’aide à domicile pourra être de regarder les zones à risque et de les signaler rapidement. Par ailleurs elle a un rôle fondamental à jouer dans la mise en œuvre de la seule prévention réaliste, qui est la marche.

La déshydratation :

Le rein âgé pers sa capacité à concentrer les urines, et il a tendance à laisser partir l’eau. Or il se trouve que le rein fonctionne surtout quand on est couché ; le fait d’être grabataire entraîne une perte d’eau plus importante, ce qui conduit à la déshydratation, d’autant plus rapidement que la sensation de soif tend à se perdre, et qu’il est très incommode de boire couché. La prévention de la déshydratation est donc un objectif majeur.

Les infections :

L’avance en âge fragilise les poumons, qui se vident moins bien lors de l’expiration. Le fait d’être couché et immobile entraîne souvent une réduction supplémentaire des mouvements respiratoires, avec un gros risque d’infection. Le problème est que chez le sujet âgé les signes de cette infection sont minimes, alors que la gravité augmente : après une pneumonie, 40% des personnes âgées décèdent dans les mois qui suivent.

Les troubles urinaires sont très fréquents : la rétention d’urine à bas bruit peut s’installer en quelques jours sur une vessie vieillie, parce qu’il est assez difficile d’uriner couché. D’autre part le fait d’être au lit interdit d’aller aux toilettes, ce qui fait que le patient ne peut guère uriner sans l’aide de quelqu’un ; or ce quelqu’un ne peut pas être là en permanence, ce qui fait que presque systématiquement le patient grabataire doit avoir des couches, et devient très vite incontinent. La lutte contre l’incontinence demande une grande organisation. Le résultat de tout cela est l’extraordinaire fréquence des infections urinaires.

La désadaptation cardio-vasculaire :

Le système circulatoire est fait pour fonctionner en position debout : le cerveau est plus haut que le cœur, il faut plus de force pour y envoyer du sang ; c’est l’inverse pour les pieds. Quand on se couche on supprime la pesanteur, et cela modifie le volume sanguin et le réglage de la tension. D’autre part le cœur se met en régime de fonctionnement économique. Tout le monde sait que lorsqu’on est resté couché plusieurs jours et qu’on veut se remettre debout on se sent faible et on a des vertiges. Cette désadaptation ne dure pas chez le sujet jeune, elle peut être définitive chez la personne âgée. Il ne faut jamais oublier que chez le sujet âgé toutes les fonctions doivent être entretenues, sinon elles se perdent très vite. Ainsi le malade cardiaque doit absolument garder une activité physique, sinon il s’aggrave très vite.

Les troubles digestifs :

L’alitement a un retentissement sur tout l’appareil digestif :

  • Le réflexe de déglutition est moins efficace, ce qui crée de fausses routes et des infections respiratoires.
  • L’estomac est plus lent à se vider.
  • Sur le plan intestinal, l’immobilité prolonge le transit alimentaire d’un temps normal de 5 jours à souvent plus de 3 semaines. Ce ralentissement est le principal facteur dans l’apparition de la constipation.

Ainsi la digestion est plus difficile, ce qui entraîne perte de l’appétit, constipation et amaigrissement. Il est obligatoire de lutter contre ces troubles, et il y a des moyens.

Les troubles locomoteurs :

Ils tournent autour de deux problèmes :

  • La fonte musculaire : l’atrophie des muscles est extrêmement rapide, quelques jours suffisent ; ce sont les muscles des cuisses qui sont les premiers atteints. Or ces muscles sont indispensables à la station debout.
  • Les rétractions : les articulations s’ankylosent, les tendons se raccourcissent, et la tendance est au triple retrait : le patient se replie comme un mètre de menuisier, les talons sous les fesses et les genoux sous le menton. Les jambes se mettent de profil, et quand le patient est sur le dos les genoux sont sur un côté. Cette position catastrophique est impossible à rattraper, et il faut tout faire pour l’éviter. D’autre part le poids des draps sur les pieds tend à les mettre en extension (c’est ce qu’on appelle l’équin, et une fois fixé cela rendra la marche impossible car le patient sera sur la pointe des pieds). C’est le rôle du kinésithérapeute que de lutter contre ce phénomène, mais il faut multiplier les séances, ce qui fait que tout le monde doit s’y mettre, en respectant la règle absolue qui est de ne jamais faire mal ; le cerceau permet de lutter contre l’équin en supprimant le poids des draps.

La douleur :

Elle participe par son caractère chronique à la gravité du tableau clinique et doit être systématiquement recherchée. Si le patient ne peut s’exprimer, on surveillera l’existence de gémissements, grimaces lors des soins, de la toilette ou lors des changements de positions.

Les troubles psychologiques :

Ils revêtent trois aspects principaux :

  • La confusion mentale : il s’agit d’un état d’agitation avec délire et perte du sens de la réalité. Il est très fréquent, et l’erreur serait de dire que le patient perd la tête alors que la confusion mentale se soigne souvent très bien (mais pas par des calmants). Elle est favorisée par le fait que le grabataire est isolé dans son lit et perd forcément le contact avec la réalité.
  • La dépression est toujours présente lorsque l’immobilisation se prolonge. Elle donne lieu à des douleurs physiques ou morales, avec une anxiété et une angoisse face au devenir, à la mort, à la nécessaire dépendance face aux autres qui peut vite devenir insupportable et générer une agressivité ou un total renoncement.
  • Le syndrome de glissement est un état de renoncement qui fait suite, après un intervalle libre, à la maladie déclenchante. Le sujet semble se renfermer, il ne mange plus, il se constipe, souvent la vessie se bloque, et la mortalité approche 100% malgré les soins.

GRABATAIRE ASSIS ET GRABATAIRE COUCHÉ

Si le fait d’être grabataire expose toujours au risque des complications qu’on vient de décrire, il y a des variantes selon que le sujet peut être assis ou non.

Le grabataire couché est évidemment le plus en danger. Non seulement il court tous les risques qu’on vient de décrire, mais il s’y ajoute deux difficultés supplémentaires :

La première est la perte du regard horizontal : être couché, c’est d’abord voir un plafond. Les humains normaux voient devant eux, le grabataire voit au-dessus de lui. Les regards ont du mal à se croiser, le grabataire ne vit pas dans le même monde que les autres. Cela entraîne de grandes modifications psychologiques, puisque de ce fait le grabataire est isolé. Il tend alors à se replier sur lui-même, et on aboutit à ce tableau, classique en institution, du grabataire qui ne communique plus avec personne, qui ne bouge plus et n’est plus capable de rien.

La seconde est la perte du sens de l’équilibre : le système d’équilibration est réglé pour que la tête soit horizontale. Si on la met dans une autre position, le système d’équilibration s’y habitue, et quand on veut remettre le patient debout il ne sait plus se tenir droit. Ce phénomène est appelé la désadaptation posturale : quand on met le sujet en position verticale il a l’impression de tomber en avant, ce qu’il corrige en se rejetant en arrière : c’est la rétropulsion, qu’on voit bien quand essaie de le faire marcher, ou quand on l’installe dans un fauteuil et qu’il se raidit, la nuque sur le dossier et les fesses au bord du siège.

Le grabataire assis est exposé à un risque de rétraction supplémentaire du fait qu’il est assis : les genoux et les hanches doivent être fléchis, ce qui fait que la position jambes tendues ne peut pas être entretenue. Mais surtout il ne faut pas croire que le fait d’être assis protège contre les escarres : les fesses sont soumises à une pression très importante, et les coussins anti-escarres n’ont pratiquement aucune efficacité.

LA PRÉVENTION

Dès les premiers jours, tout doit être mis en œuvre pour limiter au maximum les complications, et tout le monde doit participer. C’est le médecin qui décidera du plan de soins et de la répartition des tâches.

Il y a des domaines dans lesquels l’aide ménagère ne peut pas faire grand-chose de réaliste car ils relèvent de la compétence des soignants. C’est le cas de la prévention des phlébites, ou même des escarres : l’acte de prévention est très complexe, et il y a seulement des erreurs à éviter, comme de laisser trop longtemps dans la même position un malade qui ne bouge pas du tout, ou d’éviter au lit la position semi-assise, très dangereuse pour le sacrum : il faut que le malade soit complètement assis ou complètement couché. Par contre les frictions, les massages sont des actes très spécialisés. L’aide à domicile devra par contre être vigilante sur les apports alimentaires et les boissons. De même il y a peu à faire pour éviter les infections : cela est du ressort des soignants.

Par contre l’aide à domicile a un rôle essentiel dans la prévention des troubles psychologiques : il faut absolument maintenir avec la personne grabataire un environnement stimulant, en évitant de changer trop rapidement ses habitudes et son cadre de vie. C’est ainsi qu’il faudra veiller à maintenir un bon éclairage, à laisser des points d’intérêt (radio, télévision, lectures), à rendre (et à organiser) des visites fréquentes, à parler, surtout pendant les soins, tous ces petits moyens sont en réalité des gestes de la plus grande importance.

Quand le malade est grabataire, il est très important de ne pas transformer sa chambre en salle de soins. Si on le maintient à domicile, ce n’est pas pour ce que son domicile devienne une chambre d’hôpital. Il faut donc veiller à laisser le plus possible de son mobilier habituel, et à ne pas l’encombrer de matériel inutile. Les médicaments, les instruments de soins, tout cela doit être rangé en un lieu unique, le mieux étant une table roulante qu’on sort de la pièce ; la chambre est le lieu de vie du patient, il faut l’organiser pour son plaisir et son confort, en veillant à ce qu’il ait de quoi recevoir, de quoi se distraire, bref de quoi être confortable.

D’autre part l’aide à domicile peut jouer un rôle très important dans le maintien des possibilités motrices : demander à la personne de faire tout ce qu’elle est encore capable de faire (ce qui veut dire qu’on s’abstient de faire à sa place) ; mobiliser systématiquement toutes les articulations (en s’interdisant de faire mal) ; inciter la personne à contracter ses muscles, tout ceci peut être appris et mis en œuvre : on sait par exemple que les muscles des cuisses restent intacts si on prend soin de leur faire faire des séries de vingt contractions cinq à six fois par jour.

La prévention des troubles urinaires peut être assurée en essayant d’amener le malade à uriner à heures régulières. Même si cela ne permet pas d’éliminer les couches, l’effort ainsi demandé éviter que le malade perde la sensation de besoin et permettra peut-être, quand il se relèvera, de le rééduquer.

L’UTILISATION DE L’ENVIRONNEMENT

Les malades à domicile ont souvent des aides techniques. Leur emploi demande à être appris, et l’aide à domicile n’a que peu d’initiative dans ce domaine. On peut cependant donner quelques indications :

  • Le lit médicalisé est très utile, non seulement pour le confort du malade mais encore pour celui de l’intervenant. La position normale du lit est basse : c’est là que le risque de chute est réduit au minimum. Mais pour faire les soins, pour bavarder, il faut mettre le lit à la hauteur qui permet le confort de l’intervenant ou du visiteur (rappelons que pour le sujet âgé il est plus facile de se coucher dans un lit bas mais qu’il est plus facile de se lever d’un lit haut).
  • Les barrières de lit sont dangereuses : il y a de nombreux accidents à cause des membres ou de la tête coincés entre les ridelles. Elles ne doivent jamais être utilisées pour empêcher un patient de se lever, car elles n’y suffiraient pas, et les traumatismes les plus graves sont ceux qui arrivent aux malades qui font un cauchemar ou un délire et qui, voulant s’enfuir, passent par-dessus les barrières. En fait il n’y a pas besoin de barrières de lit quand on prend la précaution de mettre le lit en position basse ; leur seule indication est rare : il s’agit du malade qui bouge beaucoup la nuit et qui risquerait de tomber par inadvertance. Le malade qui bouge beaucoup la nuit est rarement un grabataire.
  • La potence de lit permet au malade de se soulever. Elle ne lui permet jamais de s’asseoir. Pour cela il faut se procurer des échelles de corde qui se fixent au pied du lit, et qui permettent de se haler avec les bras.
  • Les mouvements dans le lit, les retournements par exemple, sont grandement facilités par l’usage de draps de transfert. Il faut apprendre à faire glisser le malade au lieu de le soulever.
  • Au fauteuil il est impératif d’asseoir le malade en bonne position. L’erreur la plus fréquente est de vouloir protéger le patient par de grands dossiers et des accoudoirs, ou de choisir des fauteuils à dossier inclinable : toutes ces protections permettent au patient de perdre son tonus musculaire et favorisent la désadaptation posturale, ce qui augmente le risque de chute. On tombe beaucoup moins d’une chaise que d’un fauteuil. Le patient est en position correcte quand il a le dos vertical, les cuisses horizontales et les jambes verticales. Il faut bannir les coussins derrière les reins, il ne faut pas attendre trop des coussins anti-escarres. Surtout il est capital que les pieds reposent sur le sol ou sur le repose-pied.
  • Le vêtement a une grande importance : il y a des tissus qui glissent et qui augmentent le risque de chute. D’autre part la robe est un sac ouvert vers le bas : le malade qui glisse tend à sortir du sac, ce qui augmente le risque ; le pantalon est un sac ouvert vers le haut : le malade qui glisse tend à rentrer dans le sac, ce qui diminue le risque.

LA PRÉVENTION DE L’ÉTAT GRABATAIRE

C’est en réalité l’essentiel du travail de l’aide à domicile. C’est un travail quotidien, un combat de tous les instants, dans lequel il importe de mettre à profit toutes les armes disponibles.

Une séance sera consacrée à cette question, que nous ne ferons donc qu’effleurer. On se contentera ici de dire que l’homme est un animal qui vit debout, et que la perte de la verticalité est une des pires catastrophes qui puissent lui arriver. Il suffit de très peu de chose pour maintenir la situation, et souvent pour l’améliorer. C’est là que les intervenants doivent se montrer imaginatifs, entreprenants, persuasifs.

Très rares sont les grabataires qui ne peuvent absolument pas se tenir au bord de leur lit. Il est fondamental d’obtenir que les repas soient pris assis au bord du lit, et non pas couché : le risque de fausse route est considérablement réduit, et le petit effort qui est ainsi obtenu rééduque les muscles, réentraîne le cœur et reconditionne le système d’équilibration.

De la même façon la toilette la plus difficile et la plus longue est la toilette au lit ; il faut pouvoir au moins laver la personne assise au bord du lit ; si possible la conduire à la douche, même si elle ne se tient que très mal debout, pourvu qu’on dispose des moyens de l’asseoir rapidement ou de lui donner une barre d’appui.

Si on peut l’asseoir au fauteuil, il faut essayer de la faire tenir debout avec aide, même si cela ne dure que quelques secondes.

Bref en toute occasion l’intervenant doit manifester son désir de voir le patient conserver les possibilités de verticalité qui sont les siennes, et d’en récupérer autant que possible. On verra vite que des progrès inattendus sont souvent plus faciles à obtenir qu’on ne croyait. D’une manière générale il faudrait que tout le monde prenne conscience des dangers de la sécurité : le pire danger, ce qui conduit le plus vite à la mort, c’est la grabatisation. Il y a deux manières de se grabatiser : la première est de se casser le col du fémur parce qu’on est tombé en marchant. Cela peut se produire. La seconde est de perdre la marche parce qu’on a été attaché de peur d’une chute. Cela se produit systématiquement. La seule sécurité est de prendre des risques.

Docteur Michel Cavey

Dernière mise à jour : jeudi 2 novembre 2006

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