Troubles de la continence

Les troubles de la continence sont d’une extraordinaire fréquence avec l’avance en âge.

C’est un grand problème de santé publique, qui n’est pratiquement pas pris en considération. C’est dommage car il a de multiples conséquences.

  • Conséquences psychologiques : quand la personne est encore jeune elle vit l’incontinence comme le signe de sa déchéance, et elle en souffre beaucoup. Plus tard l’incontinence survient quand la personne a tout abandonné ; alors elle n’en souffre pas, mais l’incontinence est le signe de cet abandon.
  • Conséquences sociales : devenir incontinent suppose une gestion : au minimum il faut prévoir des garnitures, il faut les acheter, il faut s’organiser pour les changer. Au maximum il faut une aide ; l’incontinence est la deuxième cause d’entrée en institution.
  • Conséquences motrices : il n’est pas si simple de marcher avec une couche, et dès qu’elle est mouillée cela devient franchement désagréable.
  • Conséquences pathologiques : l’incontinence favorise les maladies de peau, les infections urinaires, les troubles du transit.
  • Conséquences financières : aux États-Unis l’incontinence représente 3% des dépenses de santé ; le coût des changes représente facilement € 150 par mois.

LA PREMIÈRE CHOSE À FAIRE EST DE DÉFINIR L’INCONTINENCE

Définir l’incontinence est moins simple qu’on ne croit, et cela suppose des prises de position qui ne sont pas anodines. Il y a en effet quatre situations très distinctes :

  • Il y a tout d’abord le sujet qui n’a plus les moyens physiques de retenir ses urines ou ses selles jusqu’aux W.C : c’est l’incontinence organique.
  • Mais il y a aussi celui qui ne sait plus le faire ; c’est le cas du dément ; il y a le dément qui ne comprend plus les messages de son corps, il y a le dément qui ne sait plus qu’on ne fait pas ses besoins n’importe où, il y a enfin le dément qui aime jouer avec ses selles.
  • Il y a celui qui serait continent mais qui a des troubles de la marche et qui ne peut plus aller aux toilettes.
  • Il y a enfin celui qui ne veut plus le faire, parce qu’il n’a plus envie de faire des efforts.

En principe, toutes ces situations sont des situations d’incontinence : est incontinente toute personne qui d’une manière ou d’une autre, pour une raison ou pour une autre, n’assure plus ses éliminations selon les normes prévues par la société.

L’INCONTINENCE URINAIRE ORGANIQUE

Il y a de nombreuses manières de devenir incontinent. Il est important d’en faire le tour car on estime que 50% des incontinences pourraient être évitées ou guéries.

Il y a tout d’abord des causes organiques, et il faut bien reconnaître que le vieillissement a sa part dans leur apparition. Encore faut-il donner tout son sens au terme de vieillissement : on sait bien qu’après un simple accouchement beaucoup de femmes pourtant jeunes se mettent à avoir des troubles de la continence : c’est spécialement une incontinence d’effort, quelques gouttes d’urine qui s’échappent à la toux, la course, le rire. On sait moins que cette incontinence minime doit absolument être rééduquée : c’est le plus souvent très facile et le risque si on ne le fait pas est de favoriser la survenue d’une incontinence vraie.

Le vieillissement provoque des incontinences en déréglant le fonctionnement du système nerveux de la vessie, mais aussi en changeant l’anatomie : la descente d’organes est très fréquente, favorisée par la ménopause non traitée ; l’équilibre de la vessie et de l’intestin est très délicat, et l’affaissement des tissus aboutit vite à des fuites. Ainsi beaucoup de femmes âgées se trouvent-elles en situation d’incontinence. Il y a, en gros, deux situations :

  • La plus fréquente est celle des fuites urinaires : la personne perd de petites quantités d’urine quand elle marche, quand elle rit, quand elle tousse... C’est l’incontinence d’effort ; elle est liée au relâchement des sphincters.
  • Moins fréquente est la personne qui ne peut pas contrôler son besoin d’uriner. C’est une personne qui doit aller souvent aux toilettes et qui parfois n’a pas le temps d’y arriver. C’est l’urgence mictionnelle ; elle est liée à une instabilité de la vessie.

Naturellement les choses peuvent être plus compliquées : les deux mécanismes s’associent parfois ; ou alors il existe un réflexe qui déclenche la perte d’urines, comme de se laver les mains à l’eau froide, tourner une clé dans une serrure...

D’autres situations peuvent être causes d’incontinence :

  • Les maladies neurologiques, notamment les hémiplégies, ou les paraplégies.
  • Le diabète. - Les maladies urologiques : vessie distendue après un blocage urinaire ; infections répétées, mais aussi cystites ; suites de sondages urinaires : on fait certainement dans les hôpitaux trop de sondages inutiles ; les troubles de la prostate chez l’homme, et notamment les suites de chirurgie.

Mais tout cela intéresse assez peu l’aide à domicile : il s’agit là de troubles médicaux qui appellent une réponse médicale. Il faut simplement savoir que la moitié au moins de ces incontinences peut être soignée et améliorée. Le rôle de tous les intervenants à domicile est ici de détecter les incontinences et de pousser la personne à consulter : bien des femmes âgées vivent avec l’idée que l’incontinence est une fatalité liée à l’âge et dont il faut s’accommoder ; c’est faux, et les publicités qui vantent les protections contre l’incontinence sont un scandale : quand on a des fuites urinaires, on ne met pas de protection : on se soigne.

L’INCONTINENCE FÉCALE

Quand on parle d’incontinence on a souvent tendance à ne voir que l’incontinence urinaire. C’est naturellement une erreur. Mais le problème de l’incontinence fécale se pose différemment.

Les incontinences par mauvais fonctionnement du sphincter anal existent, leur fréquence est sans doute sous-estimée, mais elles restent assez rares. Ce qu’on voit plus souvent ce sont des personnes âgées qui ne peuvent retenir leurs selles parce qu’elles sont trop liquides ; et les deux principales causes de selles liquides chez la personne âgée sont l’abus de laxatifs et... les constipations importantes (parce que les selles non expulsées ont tendance à former une masse irritante et la paroi intestinale se met à suinter : le malade a la diarrhée parce qu’il est constipé !).

Le plus souvent le sujet perd sa continence fécale parce qu’il a perdu sa continence urinaire : dès lors qu’il l’a perdue il est équipé de couches, et il n’y a plus aucune raison pour qu’il contrôle ses selles, puisque de toute manière il a une couche. C’est une des raisons pour lesquelles chez l’homme il vaut mieux traiter l’incontinence par un étui pénien que par une couche.

LES INCONTINENCES TEMPORAIRES

Ce point est sans doute le plus important, et le plus méconnu. L’expérience courante montre que lorsqu’une personne âgée se met à avoir quelques accidents urinaires on lui met très vite des couches, alors qu’un peu de patience aurait permis de voir la situation s’améliorer.

Cette situation est dramatique : la continence est en effet un comportement complexe, qui inclut la gestion de la sensation de besoin, le déplacement aux toilettes, la miction, le déshabillage, etc. Lorsqu’on met une couche à la personne âgée on parvient rapidement à déprogrammer le comportement, ce qui modifie notamment la sensation de besoin : la personne n’a plus à gérer son besoin, il lui suffit d’uriner dans sa couche, ce qui la conduit à ne plus y prêter attention et à ne plus le ressentir. Une fois que la sensation de besoin est perdue il devient beaucoup plus difficile de récupérer la propreté.

L’incontinence temporaire, ou occasionnelle, peut se rencontrer dans de nombreuses situations :

  • Une fatigue.
  • Un traitement diurétique.
  • Une infection urinaire.
  • Une diarrhée, une constipation.
  • Toute immobilisation au lit, même de courte durée : avec l’âge une immobilisation au lit aboutit très vite à un état grabataire, et c’est pourquoi il est si important de l’éviter. Le fait de rester couché crée une incontinence, non seulement parce que le fonctionnement des reins n’est pas le même mais plus simplement parce qu’il est très difficile de faire ses besoins couché.

Il est particulièrement important d’être vigilant dans les situations où une incontinence temporaire peut se déclencher. On pourra utiliser les couches, notamment la nuit, mais il sera très important de solliciter la fonction de besoin, et naturellement de réduire au minimum la durée de ces épisodes.

LES INCONTINENCES SANS LÉSION

D’autres situations d’incontinence adviennent sans que le sujet ait un trouble urinaire.

Il y a le patient qui ne sait plus faire, et c’est le cas par exemple du dément :

  • Il y a le dément qui ne comprend plus les messages de son corps : il vient un moment où le malade ne sait plus reconnaître le besoin d’uriner, qui devient une sensation inconnue, et il ne sait plus en tirer les conséquences. Il perd donc ses urines parce qu’il ne sait plus que ce sont des urines.
  • Il y a le dément qui ne sait plus reconnaître les W.C. : il urine dans la douche, dans l’évier, parce qu’il ne reconnaît plus les objets, ou qu’il les reconnaît à leur couleur : il urinera dans un lieu parce qu’il est blanc. L’aide à domicile a ici un rôle fondamental en essayent de comprendre comment le dément se trompe et quelle est l’astuce qui permettra, peut-être, de le détromper.
  • Il y a le dément qui ne sait plus qu’on ne fait pas ses besoins n’importe où, parce qu’il se croit revenu dans son enfance à la campagne, où on pouvait uriner derrière la haie.
  • Il y a enfin le dément qui aime jouer avec ses selles. C’est là un trouble psychologique particulier, qui ne peut être pris en charge sans moyens de contrainte, ce qui en fait une de situations les plus difficiles.

Il y a le patient qui serait continent mais qui a des difficultés pour se déplacer et qui ne peut plus aller aux toilettes ; c’est l’incontinence situationnelle, qu’il importe de bien repérer et d’analyser avec beaucoup de finesse, car les mécanismes sont multiples et on peut souvent trouver des solutions adaptées, à condition de savoir penser à tout. C’est l’interrogatoire et l’observation qui permettront d’avancer.

Par exemple ce sujet souffre trop de ses rhumatismes, et ne peut marcher assez vite pour arriver aux toilettes à temps. On pourra l’aider avec un fauteuil garde-robe, ou en améliorant les aides à la marche. Cet autre peut marcher, mais il n’y voit plus assez clair. Il faut corriger son déficit visuel, mettre des éclairages... Cet autre a les mains trop déformées pour pouvoir ouvrir la porte ou défaire ses boutons. Il sera continent avec des becs-de-cane ou des velcros. Cet autre encore ne peut franchir en fauteuil roulant la porte trop étroite des W.C... Bref il y a un grand nombre de difficultés qui peuvent compromettre l’acte de se rendre aux toilettes, et beaucoup sont accessibles à des améliorations.

Il y a enfin le patient qui ne veut plus le faire, parce qu’il n’a plus envie de faire des efforts. Cette incontinence causée par la négligence ou l’absence de motivation est peut-être la plus difficile à prendre en charge, car elle s’inscrit dans un contexte de renoncement beaucoup plus profond.

LES CONSÉQUENCES DE L’INCONTINENCE

L’incontinence n’est pas seulement la perte d’une fonction ; c’est une infirmité qui entraîne la mise en danger d’autres fonctions.

Le fait de mettre des couches entraîne un contact prolongé de l’urine ou des selles avec la peau, qui n’est pas faite pour cela. Cette humidité excessive de la peau entraîne des phénomènes de macération qui peuvent la fragiliser, aboutissant souvent à une mycose (ce qui n’est pas grave et facile à traiter), parfois à des lésions plus graves comme les escarres ; notons cependant que les escarres ne se forment que lorsque coexistent plusieurs facteurs, et que l’incontinence n’y suffit pas : il faut d’abord une dénutrition, ensuite une grabatisation, et l’incontinence, si fréquente chez le grabataire dénutri, ne fait qu’aggraver les choses. Au total l’incontinence fragilise la peau mais ce n’est pas le problème. Par contre il est évident que lorsque le malade a une escarre il faut être très vigilant sur l’incontinence : la macération rend la cicatrisation de l’escarre beaucoup plus problématique.

L’incontinence est une situation à risque d’infection urinaire. C’est le cas parce que l’incontinence est souvent liée à un trouble urinaire qui est lui-même à risque d’infection, mais c’est aussi le cas parce que le contact des urines et des selles avec les organes génitaux externes favorise la colonisation bactérienne des voies urinaires. Ceci rend indispensable de bien gérer les changes : il faut tout faire pour éviter la survenue de l’incontinence, une fois qu’elle est là il faut essayer de la diminuer, mais il faut de toute manière que le sujet soit au sec : si l’incontinence est inévitable il faut que le malade soit changé souvent.

L’incontinence est une source de gêne : la couche entrave la marche, elle ne tient pas forcément très bien, elle pèse, elle est humide, froide, parfois malodorante. Même si les changes ont fait des progrès techniques très importants, ils restent très inconfortables.

Enfin et surtout l’incontinence est une source de souffrance psychologique. Être incontinent constitue une humiliation, une mise à l’écart de la société, d’autant que la gestion des changes ne peut être discrète : cela se voit, cela se sent, lorsqu’une personne devient incontinente c’est en général qu’elle n’est pas capable de se changer elle-même, et cela nécessite donc l’intervention, là aussi humiliante et indiscrète, d’un étranger.

Mais si l’entrée en incontinence constitue le moment d’une humiliation, elle est souvent aussi la marque d’un abandon. Très souvent le malade incontinent pourrait, au prix d’un effort supplémentaire, conserver sa continence. Devenir incontinent c’est accepter de l’être, c’est abandonner la lutte, c’est décider qu’on perd le contrôle de sa vie, que sa dignité n’a plus d’importance.

LA LUTTE CONTRE L’INCONTINENCE

Elle a été en partie décrite au cours de cet exposé. La consigne est simple : il ne faut jamais abandonner le combat, et inciter le malade à retrouver la plus grande autonomie. On peut pour cela utiliser quelques moyens simples à décrire, sinon à appliquer.

Le calendrier mictionnel :

Il est utilisé pour permettre à la personne de prendre conscience de son problème. Il s’agit d’un agenda où on note (où il note) les heures de ses selles ou de ses mictions, ainsi que les incidents éventuels.

Les mictions programmées :

Lorsque la prise de conscience ne suffit pas, il faut proposer au patient d’aller uriner à heures fixes. Cela permet à l’aide à domicile de s’organiser, cela permet aussi de redonner au patient l’habitude du succès et de lui faire retrouver l’exigence de propreté.

Les aides techniques :

Lorsque le patient ne peut plus, ou temporairement ne peut pas se rendre aux toilettes il faut préserver ce qui peut l’être en utilisant les aides techniques : urinal, bassin de lit, fauteuil garde-robe. Cela demande beaucoup plus d’efforts de la part du malade et surtout de l’aide à domicile, mais il n’y a pas d’autre issue si on ne veut pas renoncer.

Dans la lutte contre l’incontinence il est extrêmement important de garder à l’esprit quelques évidences :

  • L’incontinence définitive avait le plus souvent une cause temporaire ; cette cause a disparu, le malade n’a plus de raison d’être incontinent, mais on lui a mis des couches et, comme toujours en gériatrie, il a perdu sa continence parce qu’il s’est désadapté.
  • Le prix à payer pour lutter contre l’incontinence est l’augmentation du nombre des lessives.
  • L’aide à domicile a un rôle fondamental dans la motivation : elle peut et doit valoriser les succès et relativiser les échecs.
  • L’incontinence est une maladie. Il ne faut pas la considérer comme une fatalité, comme une évolution naturelle compte tenu de l’âge. Lorsque l’aide à domicile détecte une incontinence elle doit absolument veiller à ce que l’alerte soit donnée au médecin.

Les traitements :

Il n’est pas utile d’en parler longuement ici. On signalera cependant qu’il y a des médicaments efficaces dans certains types d’incontinence, que les traitements hormonaux en guérissent d’autres, que la rééducation améliore beaucoup de cas.

Les protections :

Il existe plusieurs dispositifs permettant de faire face à une incontinence installée.

Chez l’homme le meilleur système pour lutter contre l’incontinence urinaire est l’étui pénien. Il permet de diriger les urines vers une poche, ce qui préserve la possibilité de mictions normales. Il existe des modèles discrets, qui sont pratiquement compatibles avec une vie normale, voire avec une autogestion par le malade.

Il existe des malades dont l’incontinence est traitée par une sonde urinaire placée dans la vessie. Ce système a trois inconvénients majeurs :

  • La sonde urinaire est une source d’infections graves.
  • La sonde urinaire est traumatisante, et si elle reste plus de quelques jours il arrive souvent qu’il soit impossible de l’enlever.
  • La sonde urinaire est très inconfortable, elle modifie l’image du corps, elle interdit toute sexualité.

Naturellement lorsque le malade porte une sonde urinaire ou un étui pénien, la question de l’incontinence urinaire est réglée. Dans ces conditions il n’y a plus à gérer que l’incontinence fécale, quand elle existe.

Sinon, il existe divers modèles de couches, allant de la simple serviette hygiénique au change complet. Leur utilisation ne sera pas détaillée ici ; qu’il suffise de noter que le type de protection doit toujours être adapté à l’incontinence : mettre en changes complets le malade qui a quelques fuites, c’est l’encourager à s’abandonner.

Lorsque le malade a des plaies, par exemple une escarre sacrée, on s’accorde généralement à dire qu’il faut protéger la plaie de toute souillure. Le problème est qu’on ne sait pas le faire. Par exemple il est courant qu’on mette une sonde urinaire à tous les malades qui ont une escarre sacrée. Ce serait logique s’il n’y avait pas aussi une incontinence fécale : la contamination de la plaie par les urines n’est évidemment rien par rapport à la contamination par les selles.

La seule solution est alors de se montrer très vigilant, de protéger la plaie avec des pansements refaits fréquemment et de maintenir la peau sèche et propre en la lavant, au besoin deux fois par jour, et en changeant les couches un peu plus souvent. Encore faut-il ne pas trop s’inquiéter : d’une part l’expérience montre que les choses sont plus faciles qu’on ne pense, et que les plaies restent assez propres et sèches ; d’autre part les malades qui sont incontinents et ont une grosse escarre sacrée sont en général des malades graves, dont on peut se demander s’ils ont leur place à domicile, du moins tant que les services d’hospitalisation à domicile ne sont pas plus développés.

EN CONCLUSION

La question de l’incontinence doit être une priorité absolue pour tous les intervenants. Le grand danger est la résignation des participants, qu’il s’agisse du malade, de l’aide à domicile ou des soignants. Une lutte énergique et infatigable doit permettre d’éviter ou de guérir une bonne partie des incontinences.

Mais il faut encore ajouter que la prévention de l’incontinence doit commencer tôt. Spécialement chez la femme, les premières manifestations se retrouvent très tôt, et l’interrogatoire de la femme incontinente découvre souvent que les premières fuites se sont produites à l’occasion d’un accouchement : quand la patiente perd sa continence, cela fait des années qu’elle aurait dû s’en occuper. C’est important car un grand nombre d’incontinences peut guérir par la rééducation ce qui demande à être fait avant que la patiente ne soit plus en état de suivre ou de comprendre.

Docteur Michel Cavey

Dernière mise à jour : vendredi 28 octobre 2005

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