L’hospitalisation à domicile (HAD) constitue un mode de prise en charge original qui permet à un malade atteint de pathologies lourdes, complexes et évolutives de bénéficier chez lui de soins médicaux et paramédicaux coordonnés que seuls des établissements hospitaliers peuvent lui prodiguer.

Tous les domaines couverts par la médecine hospitalière (médecine, chirurgie en dehors des actes opératoires, obstétrique, cancérologie, soins de suite et de rééducation, psychiatrie) peuvent faire l’objet d’une prise en charge en HAD.

Elle s’adresse à des patients nécessitant des soins ponctuels, techniques et complexes (exemple : chimiothérapie) ; des soins continus, associant des soins techniques, des soins infirmiers d’hygiène et de confort, de maintien et d’entretien de la vie pouvant aller jusqu’à la phase ultime ; des soins de réadaptation au domicile, après la phase aiguë d’une pathologie.

Elle s’effectue au domicile du patient c’est-à-dire à l’endroit où il réside habituellement (logement mais également établissement social et médico-social)... ou en accueil familial Accueil familial Alternative au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). L’accueil peut être permanent (contrat conclu pour une durée indéterminée) ou temporaire, à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (exemple : accueil de jour), ou séquentiel (exemple : un weekend tous les mois). . Le domicile doit répondre à un certain nombre de conditions d’accessibilité et d’hygiène appréciées par l’équipe chargée de l’admission de même que l’environnement social et familial. La présence et la disponibilité d’aidants, le plus souvent issus de l’entourage familial, est essentielle.

Dans tous les cas, la prise en charge est prescrite par un médecin, hospitalier ou de ville ; elle fait appel à des intervenants médicaux et para médicaux - infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues - dont l’intervention est coordonnée par la structure d’HAD ; la prise en charge médicale est assurée par le médecin traitant, en lien avec le médecin coordonnateur de l’HAD.

L’HAD se différencie d’autres modes de prise en charge à domicile principalement par l’intensité et la complexité des soins ainsi que la nécessité d’une coordination souvent complexe entre un nombre important d’intervenants. Les patients admis en HAD viennent principalement des services de court séjour des hôpitaux et restent après cette prise en charge à plus de 60 % à leur domicile.... ce qui n’est pas toujours possible ni raisonnable,

• lorsque le domicile de ces personnes n’est pas adapté (risques de chutes, de sur-accidents, d’infection..)
• lorsque, sans aidants familiaux suffisamment disponibles, ces personnes se retrouveraient trop longtemps seules, privées d’assistance et de soutien moral.

Le rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, publié en septembre 2013 le souligne à juste titre : "Les études menées sur la satisfaction des patients, que ce soit en France ou à l’étranger, concluent que ce mode de prise en charge est très apprécié de leur part. Ce succès repose en partie sur les aidants qui doivent assurer une présence continue, ainsi qu’une partie de l’accompagnement et la participation aux soins."

C’est pourquoi Famidac propose, depuis 2011, d’élargir à l’ensemble des patients pris en charge en établissement de santé ou hospitalisés à domicile la possibilité d’une prise en charge en accueil familial "médico-social", par des accueillants employés, formés et accompagnés par ces établissements.

Avec, en 2011, 3.700.000 journées d’HAD correspondant à près de 98.000 patients et 145.000 séjours, elle ne représente que 0,6 % de l’ensemble du court séjour alors les expériences étrangères les plus abouties montrent qu’elle peut représenter jusqu’à 5 % des hospitalisations. Le nombre de places effectivement opérationnelles en HAD se situe autour de 12.000, encore loin de l’objectif de 15.000 places ouvertes prévu en 2006 par les pouvoirs publics pour 2010.

Dans son étude du coût de la prise en charge en HAD de 2003, le CREDES concluait à un coût moindre en HAD qu’en hospitalisation complète en court séjour (140 à 145 € contre un coût moyen journalier reconstitué de 450 € en hospitalisation de jour et de 300 à 750 € en hospitalisation conventionnelle avec hébergement), soit une économie pouvant aller jusqu’à 80 % par rapport à certaines prises en charge en établissements.

4 décembre 2013 : Marisol Touraine, ministre de la Santé, plaide pour le développement de l’hospitalisation à domicile

La ministre a assuré vouloir développer l’hospitalisation à domicile (HAD), comme le lui demandent les acteurs impliqués dans ce type de soins, qui permet de prendre en charge un patient chez lui.

"L’offre d’hospitalisation à domicile est encore trop limitée. Il nous revient aujourd’hui de la développer pour répondre à la demande croissante des malades et de leur famille", a déclaré la ministre lors de la 17e journée nationale de l’hospitalisation à domicile.

Près de 105.000 patients ont bénéficié en 2012 d’une hospitalisation à domicile, qui représente un coût moyen de 196 euros par jour et une dépense annuelle équivalente à celle d’un CHU comme celui de Nantes, soit 825 millions d’euros, selon la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (Fnehad). Marisol Touraine a affirmé qu’elle souhaitait doubler d’ici cinq ans (par rapport à 2011) l’activité globale de ce type de soins. Une circulaire doit être publiée dans les prochains jours pour "intégrer des objectifs de recours à l’HAD dans les contrats des établissements de santé", a-t-elle déclaré.

Marisol Touraine a également demandé à l’assurance maladie "d’identifier les hospitalisations conventionnelles non pertinentes qui devraient relever de l’HAD". Enfin, la ministre a proposé de redéployer des moyens de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique vers l’hospitalisation à domicile.

"Nous voulons vraiment installer l’hospitalisation à domicile (HAD) dans le paysage, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui", avait auparavant déclaré l’ancienne ministre de la Santé Élisabeth Hubert, présidente de la FNEHAD, lors d’un point presse. "Nous commençons à être impatients face à des propos comme +l’HAD, c’est très bien, vous vous développez, il faut encore vous développer+ : ces manifestations d’amour doivent désormais se doubler de marques", avait-elle ajouté.

Sa fédération réclamait notamment la publication de la circulaire annoncée par Mme Touraine, entérinant la mise en place d’indicateurs pour les établissements hospitaliers et les Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées et dépendantes) afin d’apprécier leur taux de recours à l’HAD. "Nous ne prétendons pas tout faire, mais nous pouvons être un élément d’appui pour l’orientation, l’aiguillage du patient dans son parcours de soins", a-t-elle également souligné, rappelant que chaque département disposait désormais d’au moins un établissement d’HAD.

Centre d’analyse stratégique - note de veille n° 181 – Juin 2010 (extraits)

Selon la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), l’hospitalisation évitable est estimée en France dans une fourchette allant en général de 15 % à 30 % ou même, dans certains cas, jusqu’à 70 %7.

Le second levier est de permettre aux patients de sortir rapidement de l’hôpital ou d’éviter d’être hospitalisés si une prise en charge plus légère est envisageable. Dans les pays européens, le principal axe de réforme pour réduire le nombre de lits de soins aigus a consisté à développer des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle. Ces dernières sont rendues possibles par les progrès techniques chirurgicaux et anesthésiques et l’hospitalisation de jour (de plus en plus utilisée, par exemple pour les dialyses ou la psychiatrie).

(...) L’hospitalisation à domicile (HAD) propose un système organisé entre l’hôpital et les soins de ville et permet d’assurer une hospitalisation au domicile du patient, afin de raccourcir voire d’éviter une hospitalisation MCO (médecinechirurgie- obstétrique) ou SSR (soins de suite ou de réadaptation). Outre un effet attendu sur les coûts, ce choix serait davantage conforme aux préférences des patients. La loi HPST a reconnu l’HAD comme une modalité d’hospitalisation à part entière après que le ministère de la Santé l’avait déjà redéfinie en mai 2000 en l’élargissant à la prise en charge de patients très dépendants, pour pallier les insuffisances prévisibles des capacités d’hébergement en services de soins de longue durée.

Jusqu’à présent, les alternatives à l’hospitalisation ont été en France relativement peu explorées par rapport à d’autres pays européens. Le secteur qui a le plus évolué est celui de la psychiatrie, alors que les autres spécialités demeurent marquées par un certain « hospitalo-centrisme ».

(...) Selon les revues de littérature effectuées sur différentes prises en charge, le potentiel d’économies en ambulatoire se situerait entre 25 % et 68 % en comparaison avec une hospitalisation classique, à condition qu’il y ait véritablement substitution entre les prises en charge et non cumul.

(...) Pour des soins comparables, le coût d’une journée pour les financeurs publics serait en moyenne de 263 euros par lit et place en SSR contre 169 euros pour l’HAD. Ainsi, l’hypothèse d’une création de 10.000 places d’HAD en SSR représenterait à terme une économie de près de 350 millions d’euros par an21. Quand elle est efficiente, l’HAD est utilisée en substitution à l’hospitalisation complète, notamment pour des cas où cette dernière répond mal aux besoins des malades (soins palliatifs, pathologies chroniques).

(...) Se pose aussi la question du transfert de charges vers les ménages de dépenses aujourd’hui socialisées : une hospitalisation à domicile fait supporter à l’environnement familial certains frais et charges (soins, soutien psychologique, tâches ménagères) qui, en hospitalisation classique, sont financés collectivement. Ces coûts, rarement mesurés dans les études, mériteraient d’être évalués.

(...) l’hôpital français, efficace dans le traitement de monopathologies spécialisées, ne s’avère pas très adapté à la prise en charge de personnes fragiles polypathologiques. Si l’hospitalisation de personnes âgées s’y prolonge, c’est souvent faute de structures d’aval de soins de suite, de soins infirmiers à domicile ou d’établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes.

En ce qui concerne l’HAD, la répartition des structures demeure très inégale : l’Île-de-France concentrait un tiers des places en 2006, et la moitié de l’activité d’HAD y était réalisée. Cette situation est d’autant plus problématique que l’hospitalisation de patients très âgés semble même aggraver leurs facteurs de fragilité ou de dépendance, notamment lorsqu’ils sont atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’autres formes de démences. Une étude montre un quasi-doublement de la dépendance lourde des patients en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) au retour d’une hospitalisation, ainsi qu’une aggravation des facteurs de fragilisation résumés par trois indicateurs : les chutes, la nécessité de recourir à une contention physique et la perte de poids.

(...) Les expériences étrangères montrent qu’une prise en charge de qualité des personnes âgées, notamment lorsqu’elles cumulent problèmes de santé et perte d’autonomie, suppose avant tout une bonne articulation entre secteurs sanitaire et médicosocial. En effet, les personnes âgées vont souvent d’un secteur à l’autre, ce qui crée des incohérences mais également un surcoût collectif et une fragilisation des patients. L’idée, reprise dans de nombreux rapports, est de réduire au maximum ces allers-retours et de limiter la durée d’un passage à l’hôpital. Pour cela, il est nécessaire de disposer de suffisamment de places de soins de suites et d’HAD, et d’améliorer la coordination entre ces services et l’hôpital. En l’absence de ces éléments, les hospitalisations de personnes âgées tendent à se prolonger sans motif, parfois dans des services inappropriés.

(...) Parmi les leviers permettant de n’hospitaliser que ceux qui en ont vraiment besoin, certains dépendent de l’hôpital, mais d’autres relèvent d’une politique de santé plus transversale. En ce qui concerne spécifiquement l’hôpital, on trouve notamment le développement de prises en charge hospitalières alternatives, ainsi qu’une meilleure réponse aux spécificités sociales des patients.