Les colonies familiales de Dun sur Auron et d’Ainay le château ont été l’objet de nombreuses études parfois critiques (1). Des changements importants sont intervenus depuis 10 ans. Qu’en est il aujourd’hui des pratiques psychiatriques de l’accueil familial Accueil familial Alternative au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). L’accueil peut être permanent (contrat conclu pour une durée indéterminée) ou temporaire, à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (exemple : accueil de jour), ou séquentiel (exemple : un weekend tous les mois). thérapeutique à Ainay le Château ? Nous avons choisi d’interviewer Madame Viviane Chateauvieux et Monsieur Daniel Renaud, respectivement médecin psychiatre et cadre de santé (*)

Pouvez-vous nous rappeler les circonstances de la création de la colonie familiale ?

Daniel Renaud : Je dois tout d’abord préciser que les colonies familiales n’existent plus depuis 1970. Ainay le Château est maintenant un Centre Hospitalier Spécialisé Interdépartemental où 430 patients environs sont hospitalisés en Accueil Familial Thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques. .

A la fin du 19ème siècle, afin de désengorger les asiles parisiens, le conseil général de la Seine demanda au docteur Auguste Marie de créer à Dun sur Auron, dans le Cher, la première colonie familiale française. Les premiers placements furent ouverts il y plus de cent ans en 1892. La ville d’Ainay le Château accueille à son tour ses premiers malades en 1897, comme annexe de Dun pour devenir une colonie autonome en 1900. Placés dans les fermes des paysans, les malades se sont progressivement intégrés à la population locale.

Viviane Chateauvieux : Je pense qu’il y avait au départ, un véritable souci humanitaire pour créer ces colonies. L’histoire a montré la dérive dans l’accueil des malades utilisés comme une possibilité de main d’œuvre à bon marché pour l’économie locale. Quand les fermes agricoles ont connu une mécanisation plus importante, le besoin de main d’œuvre était moins criant et les malades se sont retrouvés sans occupation.

On a hérité d’une population d’enfants qui avaient été hospitalisés à Perray Vaucluse pendant la guerre pour des raisons sociales, étiquetés " arriération mentale, imbécillité... ". A 18 ans, ils ont été orientés à la colonie d’Ainay le château. En ce qui concerne le diagnostic, certains de ces patients sont d’authentiques psychoses infantiles, à qui il suffit de prescrire des anti-psychotiques pour obtenir une nette amélioration. Il faut faire le tri des diagnostics erronés.

Quels seraient les tournants historiques qui ont permis un changement dans la prise en charge des malades ?

D C : C’est la mise en place des secteurs vers 1970 où les colonies familiales sont devenues des hôpitaux psychiatriques. Avant 1970, on assurait le bien-être des patients chroniques, on parlait des " malades travailleurs ". Il n’était pas question de soin psychiatrique actif (ni donc de réinsertion ou de sortie). La notion de sectorisation est restée longtemps secondaire.

D.R. : Dans les années 70, Ainay le Château avait une capacité d’accueil de 1200 lits disséminés dans un rayon de 20 km. Chaque famille pouvait accueillir jusqu’à 4 malades (2). En dehors du travail d’hébergement et de la surveillance de la prise des médicaments, la tâche de ces familles s’apparentait à du gardiennage, accompagné en cela par des infirmiers visiteurs.

Quels ont été les changements au quotidien ?

DC : On peut dire qu’il n’y a pas eu beaucoup de médecins qui se sont intéressés à l’AFT. Il y a eu des passages de médecin mais sans véritable projet pour ce mode de soin.

DR : Il faudra attendre la loi du 10 juillet 1989 et le décret du 22 juin 1990 puis l’arrêté d’octobre 1990 pour obtenir des outils juridiques et fournir un cadre légal à l’accueil familial thérapeutique. L’arrivée d’un nouveau directeur a permis la mise au norme de l’AFT, notamment la formulation d’exigences sur les conditions d’hébergement et d’accueil des malades par les familles. La campagne d’agrément, commencé en 1992 a duré 3 ans. Sur les 911 lits visités, seuls 55 reçoivent un agrément immédiat, 211 ont un agrément provisoire où les familles s’engagent à effectuer les améliorations demandées et 95 lits sont fermés en urgence. Les autres lits seront maintenus pour une période limités à deux ans.

La capacité en AFT est passée à 540 places agrées en 1997, dont 40 % des patients sont accueillis par des familles nouvellement recrutées. Les locaux étant aux normes, il restait à faire évoluer les mentalités. Ce fut plus long mais possible grâce entre autres, aux différentes formations des familles d’accueil. La rotation du personnel a permis d’apporter du dynamisme et des idées nouvelles également. Mais déjà à cette époque, le manque de psychiatre se faisait sentir, à Ainay comme ailleurs.

DC : Dans cette présentation, on a malheureusement oublié la partie soin. Il y avait des grands malades, qui malgré le suivi infirmier fourni, avait toujours le même traitement à l’identique depuis plusieurs années. J’ai trouvé des patients avec toute une panoplie de médicaments : des injections retards, des neuroleptiques des antipsychotiques, des antidépresseurs, des anxiolytiques. Ce surdosage médicamenteux permettait d’accueillir des grands malades qui étaient transformés parfois, en de véritable zombie !

DR : Cependant, un travail s’est fait sur le terrain. Cela s’est traduit par des changements auprès des unités d’accueil en diminuant la capacité d’accueil et auprès des patients, en menant des projets individuels de sorties pour certains et en accueillant de nouveaux patients porteurs de projets thérapeutiques. Bien sûr, certains patients sont hospitalisés au HS depuis 10, 20 ans et voir plus. Il s’agit de l’héritage du passé.

Actuellement, nous n’avons pas de solution de prise en charge mieux adaptée pour cette population vieillissante, si ce n’est quelques sorties en maison de retraite. Par contre, en ce qui concerne les admissions faites depuis 1994, date du dernier projet d’établissement, la durée moyenne de séjour a considérablement diminué. A titre indicatif, depuis le 1er janvier 1998, nous comptabilisions 115 admissions. Parmi ces derniers, 87 sont sortis, les 8 autres sont encore hospitalisés à Ainay, avec des séjours allant de quelques semaines à plusieurs années. Ce qui fait une durée moyenne de séjour de 430 jours pour ces 115 admissions.

DC : Je pense que les équipes ont manqué de soutien clinique ; c’est flagrant. Ça ne veut pas dire qu’elles ne faisaient pas un travail auprès des patients et des familles mais il y avait un déficit de réflexion par rapport aux malades en tant qu’individu.

Avez-vous l’impression d’une stagnation dans la qualité de la prise en charge des malades en AFT ?

DC : Pour ma part, d’une certaine façon, il y a une forme de régression. Nous avons actuellement 430 lits occupés, c’est à dire 430 patients soignés. Certains patients sont en AFT depuis 50 ans, une grande majorité depuis 20 ans. Il n’est plus question de soins psychiatriques mais de maintien dans une structure familiale.

Une coupe transversale effectuée en Juin 2002 sur 140 patients montre que 50% relève de soins psychiatriques actifs, 30% pourrait bénéficier d’un accueil médico-social (patients psychiatriques stabilisés), 20% relève d’un accueil familial social.

Pensez-vous que les représentations des colonies familiales ont évoluées ou bien que l’histoire vous rattrape malgré vous ?

DC : Généralement les connotations négatives persistent. Il a beaucoup de familles qui ont bien évolué et qui ont profité positivement des formations offertes. Il reste un petit lot minoritaire de familles qui stagne mais la majorité des accueillants familiaux accueillant familial
accueillants familiaux Agréés pour prendre en charge à leur domicile des personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à leur propre famille, les accueillants familiaux proposent une alternative aux placements en établissements spécialisés. ont beaucoup changé. Les exigences envers les nouveaux accueillants sont différentes car une bonne part vient de l’extérieur du canton et n’est pas issu de parents d’accueillants familiaux. Elles sont désireuses d’apprendre.

S’agissant des protocoles d’admission des patients, nous avons des exigences plus importantes : une consultation de pré-admission avec un dossier détaillé. Si la demande est recevable, une hospitalisation courte est proposée pour affiner l’orientation et si le patient valide son adhésion, une admission en AFT pour 3 mois est proposée afin de confirmer le projet initial exprimé par le service demandeur. Si ces étapes sont concluantes, une décision de prolongation est prononcée par l’équipe de soins.

DR : Je vous répète que les colonies familiales n’existent plus depuis 1980. Et aujourd’hui, le CHSI d’Ainay ne ressemble en rien, ni de loin, ni de près à une colonie familiale, mais il est bien un service d’accueil familial thérapeutique tel qu’il se doit d’être en 2002, avec ses difficultés, en particulier le manque de personnel infirmier et surtout de psychiatre.

Pour vous donner un exemple sur le recrutement des familles, dans les années 1993/1994, il y avait 4 candidatures pour deux recrutements qui étaient examinées par la commission de placement. Maintenant, pour dix demandes d’agrément, nous retenons seulement deux familles candidates. L’aire géographique d’implantation des unités d’accueils déborde le département de l’allier pour aller dans le Cher. Notre rayon de recrutement est de 30 km autour d’Ainay le Château.

Chaque candidature (3) est rencontrée à domicile par le cadre supérieur de santé, par la directrice des soins, la responsable du service d’accueil et par une assistante sociale. Le psychologue et le psychiatre reçoivent séparément la famille dans un second temps. Nous avons donc une sélection plus rigoureuse car nous avons une exigence plus importante dans l’accompagnement.

On demande une plus grande participation aux familles. Elles ont suivi une formation rigoureuse, par petit groupe de 12 personnes sur une durée de 6 semaines. Cette formation est dispensée par les soignants et administratifs de l’hôpital et par deux organismes spécialisés. Y sont abordés, notamment, la notion de projet thérapeutique, la collaboration équipe-famille, le secret partagé, le respect du patient. Une autre formation est en cours d’élaboration. D’ailleurs, le logo de l’établissement rappelle cette relation triangulaire en A.F.T., patient,
Institution, famille d’accueil famille d'accueil Terme désuet et imprécis remplacé, depuis 2002, pour l’accueil d’adultes âgés ou handicapés, par l’appellation accueillant familial. Saisir "famille d’accueil" sur un moteur de recherche conduit à des sites traitant de placements d’enfants et/ou d’animaux maltraités : cherchez plutôt "accueil familial" ou "accueillants familiaux" !

DC : Il faut évoquer la réalité médicale : 4 temps pleins de psychiatre sont budgétés : seulement 6/5ème de temps pleins sont occupés (moi-même et un praticien hospitalier qui exerce deux demi-journées hebdomadaires). Je reçois toutes les familles postulantes. En consultation, je reçois toujours les patients et des familles référentes. Les familles sont plus investies dans leur rôle (par exemple, dans une annexe, il y avait un bar géré par les patients, sans soignant. A la fermeture du bar, les familles ont du se mobiliser pour les patients).

Par rapport au rôle de l’infirmier, qu’est ce qui a changé dans les pratiques professionnelles ?

DR : Nous avons fait un gros travail de soutien auprès des familles d’accueil dans leur accompagnement auprès des patients. Leurs actions se situent sur le plan des gestes et des actes de la vie quotidienne. 22 infirmières travaillent dans le service d’AFT organisé en 6 équipes (7) encadrées chacune d’elle, par un cadre. Chaque infirmier est référent d’environ 23 patients répartis dans 12 familles. Chaque équipe est responsable d’un secteur géographique donné, mais fonctionnent en coordination et échanges permanents dans un réseau animés par trois cadres supérieurs de santé.

A cette équipe, il faut adjoindre un service d’ergothérapie où exercent 6 infirmiers, une animatrice, un éducateur technique et un cadre de santé. Les malades peuvent participer par demi-journée à des activités de créations, d’initiation et de production dans les différents ateliers. Un car de ramassage fait la navette dans les 6 annexes pour conduire les patients à l’hôpital où est implanté le service d’ergothérapie.

DC : A mon arrivée, un très grand nombre de patients étaient inscrits à l’ergothérapie, souvent pour pouvoir toucher le pécule. Après réflexion avec l’équipe soignante, le pécule a été supprimé, ce qui a rendu à ce service sa fonction initiale. Il reste encore à travailler sur le contenu des activités.

Quelle est la destination des patients sortis de votre unité d’accueil familial ?

DC : Pour une part, des orientations en maison de retraite sont réalisées, pour d’autre en accueil familial social. Pour d’autres patients arrivés plus récemment, nous avons maintenu des liens avec leur famille naturelle que je reçois systématiquement. Cela permet de maintenir un lien d’origine. Etant donné que nous sommes un service interdépartemental (4), beaucoup de patients parisiens que nous avons reçu n’ont plus de famille et de domicile ; nous travaillons donc avec les services voisins.

Pour les patients arrivés plus récemment, nous essayons de travailler vers un retour à leur lieu de vie d’origine(5). Il est regrettable de ne pouvoir transformer certains placements thérapeutiques en accueil familial social ou médico-social pour des patients stabilisés qui pourraient rester dans leur famille d’accueil.

L’article 51 de la loi de modernisation sociale (6) ouvre des perspectives intéressantes, laissant la possibilité aux établissements publics d’organiser des accueils familiaux sociaux ?

DC : Cela va nous ouvrir, en effet, des perspectives. De plus à partir de 2004, il n’y aura plus d’inter-départementalisation. Comme la plus grosse clientèle d’Ainay ne provient pas de notre secteur, il y aura moins de demande. L’hôpital a donc tout intérêt à transformer une partie de ses lits en médico-social. Cela soulève des inquiétudes légitimes parmi le personnel qui craint une diminution des moyens en personnel.

Quelles sont les évolutions qui se dessinent pour Ainay le Château ?

DC : J’exerce depuis 1,5 ans à Ainay après avoir travaillé 6 années durant à Dun sur Auron. Force est de constater que le temps médical est insuffisant. Si le savoir-faire des équipes soignantes est présent, la mise en place des 35 heures a été néfaste pour la qualité du travail. Je pense que l’une des perspectives d’évolution serait de travailler à l’ouverture d’un service d’accueil familial médico social comme le laisse entrevoir l’article 51. Encore faut-il attendre les décrets d’application pour s’assurer de l’avancée du texte.

Le passage de l’internement en HP à l’AFT était un progrès. Il existe actuellement une chronicisation en AFT. Le risque actuel est la mise en place d’un accueil familial médico-social sans garantie suffisante d’encadrement et donc la re-création d’une chronicisation à moindre frais. Le risque de chronicisation est permanent en psychiatrie lorsque l’on prend en charge des psychotiques. La création d’un accueil familial médico-social permettrait, avec les réserves déjà énoncées, de mettre en place une structure suffisamment souple pour répondre au problème individuel du patient. Chaque malade est unique et chaque famille aussi. Des résistances demeurent liées au contexte politique du département en terme d’engagement financier, de maintien du bassin d’emploi. La maladie mentale n’est ni de droite ni de gauche mais dans la souffrance de l’individu dans son quotidien et dans ses relations avec sa famille et la société.

J’aimerais vous entendre sur votre pratique en tant que cadre de santé ?

DR : Depuis 1992, les évolutions ont été constatées. Au niveau des mentalités, l’évolution est plus lente. La forte diminution des lits a suscité des inquiétudes, en terme de perte d’emploi. Je suis arrivé au moment du changement. Le travail des infirmiers s’est recentré sur des tâches infirmières par la mise en place des activités ergothérapiques, une prise en charge plus pointue des patients ; on est passé de 60 à 25 patients par infirmier. La mise en place du dossier de liaison entre la famille d’accueil et le soignant et le dossier de soin infirmier sont des avancées. Depuis 1986, pour favoriser la mobilité des soignants, et éviter une forme de chronicisation des pratiques, les infirmiers ne restent pas plus de quatre ans sur l’A.F.T.

Qu’en est-il du projet thérapeutique et du contrat d’accueil initié par l’arrêté de 1990 ?

DR : On a mis en place les projets thérapeutiques qui sont inclus dans le protocole d’admission. Le risque demeure que des équipes adresseuses cherchent à Ainay un lieu de placement définitif pour leur malade. Le CHSI a été, à des époques variées, instrumentalisée par des équipes de soins. Nous devons rester maître d’œuvre du dispositif.

DC : Il existe des groupes thérapeutiques autour de thèmes variés. Par exemple, dans une annexe, deux accueillants et 4 patients encadrés par un infirmier et un psychologue travaillent autour de l’élaboration d’un repas (achats, cuisine). Le repas réunit ensuite ce groupe. L’idée directrice de ce groupe était que les soignants puissent partager avec les familles un mode de relation aux patients. Un autre groupe vient déjeuner au self de l’hôpital. Ailleurs, il existe des groupes de parole en présence d’infirmiers et de psychologue. Globalement, les groupes thérapeutiques permettent d’offrir aux patients une écoute autre que celle de la famille ou de l’infirmier référent.

Interview réalisée par Éric AUGER

Notes :

* interview réalisée en décembre 2002, lue et corrigée par les intéressés.

1) Denise Jodelet : Folie et représentations sociales " 1989. Si cette étude conduite dans les années 70 n’est plus d’actualité, certaines observations, notamment sur la représentation de la folie chez les familles d’accueil restant encore observables actuellement.

2) L’arrêté Marcellin du 14 mars 1963 relatif " aux placements familiaux surveillés " permettait l’accueil de 3 patients et un supplémentaire par dérogation. Depuis l’arrêté de 1990, l’accueil est limité à 3 personnes.

3) La rémunération nette des familles est d’environ, indemnités d’entretien incluses, d’environ 7500 F. Elle se décompose en une rémunération journalière (2MG), une sujétion spéciale (1 MG), une majoration complémentaire pour dimanche et férié (1/2 MG), une prestation de soutien de 2 MG, une prestation pour frais d’entretien de 5MG et un loyer de 25,75 F par jour quelque soit la présence du patient. Soit 9 MG brut par jour et 120,75 F pour loyer et entretien

4) l’article du règlement intérieur de l’AFT d’Ainay désigne l’AFT comme une " structure extra-sectorielle ", ouverte en priorité aux malades du secteur mais en fonction des places, à d’autres patients dont ceux de la région et d’ailleurs, conformément au SROSS d’Auvergne du 21 mai 1996.

5) L’article 4 du règlement intérieur prévoit que " l’admission des patients extérieurs au secteur d’Ainay le Château est subordonné à l’engagement formel pris par écrit et notifié à l’admission par le chef d’établissement et le médecin adressant, de réadmettre le patient ", pour quelques raisons que ce soient.

6) Le régime de l’accueil familial des personnes âgées et handicapées est modifié par l’article 51 de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002. Il modifie le Code de l’Action Sociale et des familles, notamment dans son article L 443-12, en ouvrant la possibilité pour les " personnes morales de droit public ou de droit privé qui gèrent des établissements et services peuvent, avec l’accord du PCG, être employeur des accueillants familiaux ".

7) Il y a 6 Annexes répartis autour du CHS. C’est un bâtiment avec un bureau médical et infirmier qui peut accueillir des patients et des familles. L’assistante sociale et le psychologue peuvent venir voir les patients dans cette annexe.