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Famidac, l'association des accueillants familiaux
et de leurs partenaires

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Les événements indésirables graves associés à des soins

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, le 9 décembre 2019, son deuxième rapport sur les Événements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS EIGS Événements Indésirables Graves Associés aux Soins. ).

Le dispositif de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins permet à tous les professionnels de santé, quels que soient leurs lieux d’exercice, en établissement de santé, en structure médico-sociale ou en ville de déclarer les EIGS EIGS Événements Indésirables Graves Associés aux Soins. qu’ils ont rencontrés dans leur pratique.

Nous avons ajouté à ce résumé, en italique, quelques commentaires de Famidac en rapport avec les accueils familiaux...

L’analyse de 820 déclarations confirme que

Qu’est-ce qu’un événement indésirable grave associé à des soins ?

Il s’agit d’un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent... (article. R. 1413-67 du Code de la santé publique).

La moitié des déclarations ont comme conséquence le décès du patient.
Répartition des EIGS en fonction de leur gravité

Dans près de la moitié des déclarations, il existe une situation de prise en charge avec un degré d’urgence élevé, c’est-à-dire nécessitant des soins immédiats (favorisés par la présence responsable permanente assurée par l’accueillant familial et ses proches).

Circonstances :

  • une majorité de suicides, tentatives de suicide, mutilations (autant de gestes désespérés justifiés par des sentiments de solitude à domicile, d’oubli dans un ghetto en établissement, d’incurabilité ou d’abandon en hôpital ... mais bien plus rares en accueil familial)
  • fugues, chutes, fausses route (autant de défauts d’accompagnement et de prise en charge)
  • contentions physiques passives, erreur médicamenteuse, brûlure, geste traumatique (d’où l’importance de la formation des accueillants)
  • retard de prise en charge, défaut de surveillance
  • personnel inhabituel, confusion d’identité avec un autre patient (cas courant en établissement, normalement impossible en accueil familial).

Exemples :

  • Une personne âgée, en EHPAD, fait une fausse route lors de l’absorption de Blédine® préparée selon l’initiative personnelle d’un agent non qualifié. Modification de la consistance par rapport au tableau de référence, pas de validation par l’aide-soignante et installation du patient dans une position inadaptée.
  • Pour lever une personne âgée dépendante, une auxiliaire de vie intérimaire utilise, au lieu d’un lève-personne, un appareil de verticalisation entraînant une chute grave.
  • Un patient âgé est retrouvé décédé dans son lit, coincé dans les barrières de protection malgré l’utilisation d’un matériel de contention. Depuis, ce matériel a fait l’objet d’un retrait du marché.
  • Une octogénaire fait plusieurs chutes à son domicile. Elle est hospitalisée en SSR pour évaluation dans la perspective d’un placement en EHPAD. Elle présente, durant la nuit, un épisode d’agitation. L’interne de garde prescrit une contention abdomino-pelvienne sans recommandation de surveillance associée. La patiente est découverte décédée par l’équipe du matin, coincée par sa contention au bord du lit avec des signes de traumatisme crânien.

EIGS par âge

Conclusions

Les accueillants familiaux accueilant familial
accueillants familiaux
Agréés pour prendre en charge à leur domicile des personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à leur propre famille, les accueillants familiaux proposent une alternative aux placements en établissements spécialisés.
ne sont, malgré tout, pas à l’abri de tels accidents : il doivent en être conscients, se former à la prévention des risques, être à l’égard de leurs accueillis toujours prudents et vigilants !

Article L.1413-14 du Code de la santé publique :
Tout professionnel de santé, établissement de santé ou établissement et service médico-social ayant constaté soit une infection associée aux soins, dont une infection nosocomiale, soit tout événement indésirable grave associé à des soins, dans le cadre de soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux y compris à visée esthétique ou d’actions de prévention en fait la déclaration au directeur général de l’agence régionale de santé.

Cliquez sur l’image pour téléchargez le rapport complet
(format PDF, 111 pages)