POURQUOI FAIRE LA TOILETTE ?

La réponse paraît aller de soi : il s’agit d’assurer l’hygiène et la propreté du corps.

Les problèmes commencent des qu’on essaie de préciser les choses. II faut donc essayer de comprendre de quoi on parle.

• L’hygiène est une notion scientifique : c’est la partie de la médecine qui étudie la manière dont il faut vivre pour éviter les maladies.

• La propreté est une notion culturelle : c’est un aspect du corps qui correspond à une norme sociale.

C’est pourquoi les choses sont compliquées.

Car l’habitude de se laver est récente : on se lavait chez les Romains, pas chez les Francs ; on se lavait à certaines périodes du Moyen-Age, pas à d’autres ; on ne se lavait pas sous Louis XIV ; on peut même dire que les parfums ont été inventés pour masquer les odeurs corporelles à une époque où on croyait dangereux de se laver. Ce qui permet de poser immédiatement une question : on a cru qu’il était dangereux de se laver ; c’était là une erreur qui nous fait sourire. Mais lorsque nous disons à présent qu’il est dangereux de ne pas se laver, sommes-nous sûrs de ne pas commettre une erreur identique ?

L’Histoire permet de démontrer que nous considérons comme sales des choses que d’autres trouvaient propres, et que les odeurs qui nous dérangent n’ont pas toujours été trouvées dérangeantes.

Peu importe. Mais nous devons garder à l’esprit trois choses :

• Le plus souvent, le fait de se laver ou de ne pas se laver n’a aucune importance pour la santé des personnes. La justification médicale de la toilette est une plaisanterie.
• Les personnes âgées ont souvent d’autres normes culturelles que les nôtres ; en particulier elles ne conçoivent pas la propreté de la même façon.
• Cependant on aurait tort de croire qu’elles n’apprécient jamais une douche ou une bonne toilette.

On peut donc retenir que l’intervenant doit être attentif avant tout au désir de la personne. II ne s’agit pas d’imposer une norme, et l’intervention n’est justifiée que si le comportement de la personne pose un problème de vie sociale, ou s’il y a des lésions cutanées.

LE NETTOYAGE

C’est par définition, l’objectif de la toilette, souvent le seul enseigné.

Qu’est-ce que nettoyer ?

Ce qu’on veut enlever, ce sont des éléments dont la présence est jugée indésirable à la surface du corps : ils sont de quatre sortes :

• Il y a ce qu’on peut appeler les crasses : résidus de poussière, de terre, de graisses, etc. C’est cela que nous enlevons quand nous nous lavons les mains.
• Il y a les urines et les selles.
• Il y a les sécrétions de la peau, c’est-à-dire essentiellement la sueur et les macérations.
• Il y a enfin les cellules mortes de la peau.

Comment nettoyer :

Tous ces éléments sont enlevés avec deux moyens :

1) Le lavage : il consiste à passer sur la peau un produit qui décolle les particules indésirables, en créant un mélange de savon et de crasse.

2) Le rinçage : il consiste à passer de l’eau pure, qui permet d’enlever le mélange.

Le problème est que la peau du sujet âgé est fragile. II faut donc veiller à plusieurs points :

• Ne pas laver abusivement : par exemple, il saute aux yeux que les crasses ne peuvent se déposer sur la peau que si le sujet a conservé une activité physique. On peut retenir qu’un sujet qui a suffisamment d’activité pour se salir est suffisamment autonome pour se laver lui-même. Par ailleurs la personne âgée a en général peu de sécrétions, sauf dans les plis si elle est obèse. La sécheresse cutanée est le principal facteur d’irritations, de démangeaisons. II ne faut donc pas ôter à cette peau la fine couche protectrice qui lui permet d’être moins sèche.

• Ne pas laver avec un produit agressif : les savons sont souvent irritants, et il vaut mieux utiliser des pains surgras. De même l’eau de Cologne est toujours asséchante (et n’oublions pas que l’eau de Cologne a pour fonction de masquer les odeurs des gens qui ne se lavent pas, ce qui fait qu’elle n’a aucune place chez des gens qui se lavent).

• Rincer à la perfection : il faut enlever le mélange crasse-savon si on veut que le lavage serve à quelque chose, et il ne faut pas laisser du savon sur la peau sous peine d’être irritant. Le problème principal sera donc de pouvoir rincer commodément, avec beaucoup d’eau fréquemment renouvelée.

• Sécher correctement, surtout dans les plis. La méthode de séchage est très importante : si on frotte on crée une irritation mécanique et on enlève la couche protectrice ; il vaut mieux tamponner la peau avec la serviette ; mais le plus efficace est le sèche-cheveux.

La technique de lavage elle-même est assez simple, et il faut laver la personne comme on se laverait soi-même. II faut toutefois être conscient d’un phénomène qu’on a tendance à oublier.

Lorsque je frotte ma peau, j’éprouve une sensation. Cette sensation est composée de ce que ma main éprouve en frottant et de ce que ma peau éprouve en étant frottée.

Lorsque je frotte la peau de quelqu’un d’autre, j’éprouve seulement la sensation de ma main qui frotte ; cette sensation est plus faible que celle que j’éprouve en me frottant moi-même. II en résulte que le soignant qui frotte la peau du malade a toujours tendance à frotter plus fort, ce qui est agressif.

D’autre part il y a des zones qui sont plus délicates à laver.

• Les orifices : il s’agit de zones fragiles, qu’il faut nettoyer délicatement. Or le corps humain est fait de telle sorte que je ne peux voir aucun de mes orifices. Et comme je ne les vois pas j’ai tendance à être prudent et à les laver avec précaution. Le problème est que le soignant voit les orifices du patient, et qu’il a donc là aussi tendance à frotter plus fort.

• Les plis : Ce sont également des zones fragiles. Le soignant guide son geste sur deux indices :
• L’idée que ce sont des zones qui s’irritent facilement. Mais il doit se souvenir que le geste de lavage est la première source d’irritation. Il importe donc d’être doux.
• L’odeur de la personne lavée. Mais il faut se souvenir que chacun est habitué à sa propre odeur, ce qui fait que l’odeur de l’autre est toujours plus forte que la sienne propre (c’est comme cela que les animaux se reconnaissent : si l’animal sentait sa propre odeur, il serait gêné pour sentir celle de l’autre). Il faut retenir que l’autre sent toujours moins que je ne pense.

Le lavage est donc un soin qui n’a que l’apparence de la simplicité. Une bonne toilette doit respecter plusieurs impératifs :

• Remplir la fonction sociale telle qu’elle est actuellement admise, qui est de retirer complètement de la surface du corps tout ce qui ne lui appartient pas : il n’est pas question de ne pas laver.
• Ne pas enlever le système de protection de la peau âgée.
• Ne pas créer d’irritations.
• Terminer par un séchage parfait.

Les zones malades :

Les patients peuvent présenter des lésions cutanées ; on peut alors se demander quelles conséquences cela peut avoir sur la toilette.

Il est facile de répondre que le plus simple est de se concerter avec l’infirmière pour étudier le problème au cas par cas. Cela dit il faut aussi retenir que le plus souvent l’existence de ces lésions n’a aucune importance.

Au fil des années les soins de plaie ont eu tendance à beaucoup se simplifier. Quelques exemples suffiront :

• Dans les services de grands brûlés, le nettoyage des plaies se fait à l’eau du robinet.
• Il est clairement démontré que les microbes ont un rôle fondamental dans la cicatrisation.
• La désinfection de la peau avant une piqûre n’a aucun intérêt. Une étude a démontré par exemple qu’il n’y a aucun inconvénient pour un diabétique à faire ses piqûres d’insuline... à travers le pantalon.

Il n’y a donc sans doute pas de précaution particulière à prendre.

Les cicatrices opératoires, même si elles sont récentes, même s’il y a encore des fils, peuvent être lavées normalement ; la seule précaution à prendre est de rincer parfaitement (le savon peut être agressif) et de faire un séchage impeccable.

Les escarres, les plaies infectées guérissent plus vite quand elles sont nettoyées avec le jet de la douche.

Au fond le seul problème est celui des pansements :

• Il ne faut évidemment jamais mouiller un plâtre : cela le détruirait.
• Il ne faut pas mouiller une contention en résine : l’eau s’infiltrerait entre la résine et la peau, et on ne pourrait pas la sécher.
• Il ne faut pas mouiller un pansement d’escarre : les pansements modernes sont faits pour rester en place plusieurs jours, et le fait de les mouiller les décollerait.
• Pour les autres situations il n’y a pas de précaution à prendre, sauf de s’entendre avec l’infirmière sur l’heure à laquelle elle viendra faire ses soins.

Mais il y a une contrainte impossible à supprimer : c’est que le malade pense quelque chose de la situation. Et même s’il a tort il est inutile de contrarier ses opinions. C’est ainsi que la désinfection avant une piqûre est inutile, mais que le soignant qui ne ferait pas cette désinfection passerait pour un incapable. Beaucoup de pansements sont inutiles, mais ils rassurent la personne, et il n’est guère possible de s’en passer. Si l’intervenant mouille le pansement et que ce dernier tombe, cela n’a pas d’importance, mais le malade va s’en inquiéter.

Les problèmes de mécanique :

Il est important, quand on fait la toilette, de connaître les possibilités et les limites du patient.

Par exemple, il y a des actes qu’il ne peut pas faire :

• Les épaules sont souvent très abîmées, ce qui interdit au sujet âgé de lever les bras. Pour la même raison il lui est souvent impossible de se laver le dos. Ou encore les mouvements des épaules sont souvent très douloureux, ce qui les limite également.
• Il faut penser à évaluer les conséquences des rhumatismes des mains, mais aussi des troubles visuels, qui font que le malade a des difficultés pour réaliser les gestes de la toilette. Cependant on doit aussi tenir compte de ce qu’il est encore capable de faire, et ne pas se précipiter pour faire à sa place.

Il y a aussi des choses qu’il ne faut pas faire :

• Les paralysies provoquent souvent des douleurs du membre supérieur atteint ; l’erreur souvent commise est de remonter le malade dans son lit en le prenant sous les épaules, ce qui leur fait très mal.
• Ou encore, les malades opérés d’une prothèse de hanche doivent éviter de la déboîter, surtout dans la période qui suit l’opération. II faut notamment veiller à ce qu’ils aient toujours les genoux un peu écartés (ce qu’on fait facilement avec un coussin).

Ces questions ne peuvent pas être développées ici : il faut simplement savoir qu’elles se posent, et que cela fait proposer une réflexion sur la manutention des malades.

LA PRÉVENTION DES DÉGRADATIONS CUTANEES

La toilette sert aussi à prévenir certaines dégradations corporelles. C’est le cas notamment des escarres. Mais il faut bien comprendre comment ce résultat est obtenu : le fait de ne pas être lavé ne fait courir aucun risque important au malade. Mais lorsque l’intervenant le lave, il en profite naturellement pour le regarder (et il peut voir des zones que le malade, de toute manière, ne verrait pas) ; d’autre part une bonne toilette suppose, on le verra, que le malade soit mobilisé, ce qui est un grand moyen de prévenir les escarres.

Les escarres sont moins fréquentes chez les personnes qu’on douche tous les jours. Ceci est lié bien sûr au fait que si le sujet peut être douché c’est qu’il est encore un peu valide, mais aussi au fait que la douche provoque une vasodilatation réflexe bénéfique.

Les irritations des plis (sous-mammaires, fessiers, inguinaux) sont liées :

• À un mauvais rinçage.
• À un mauvais séchage.

Elles disparaissent pratiquement quand on effectue une douche quotidienne ou tous les deux jours, suivie d’un séchage au sèche-cheveux.

LA TOILETTE, TEMPS DE RELATION ET DE REHABILITATION :

Mais la toilette ne sert pas qu’à laver. Elle a aussi une fonction essentielle dans la prise en charge du malade : c’est en effet un temps où le soignant se consacre totalement et uniquement à la personne, et c’est un temps de longue durée. C’est un temps où le soignant peut voir, toucher, mobiliser le corps de l’autre. C’est un temps où il peut bavarder, stimuler, rééduquer. Sur cette question on trouvera des indications très complètes sur le site http://www.cec-formation.net/.

Et dans toutes les équipes on fait de la toilette un temps relationnel fondamental. Et certes on a raison. A condition de ne pas oublier que la toilette n’est absolument pas un acte indispensable, et que, tout de même, si c’est pour avoir un temps relationnel le mieux peut-être serait de s’asseoir auprès du malade et de lui parler. Dans la pénurie de personnel où sont les hôpitaux, comment se fait-il que tant d’énergie soit ainsi investie dans une activité somme toute marginale ?

Docteur Michel Cavey