Ressenti d’un chef d’établissement psychiatrique par rapport aux nouveaux textes

Jean-Claude LARDY, directeur centre hospitalier d’Ainay-le-Château

Un peu d’histoire de l’accueil familial Accueil familial Mode d’accueil alternatif au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). thérapeutique des malades mentaux. D’où vient-il ? De là-bas, et là-bas c’est l’Irlande. Tout le monde connaît la légende de la princesse irlandaise Dymphne qui, en but aux ardeurs incestueuses de son père, a fui l’Irlande avec son confesseur et a traversé la mer du Nord pour être drossée sur les côtes belges et se retrouver à Geel où son père l’a rattrapée et où il l’a décapitée. Un insensé, faisant partie de l’assistance, recouvre subitement la raison. Miracle !

C’est une histoire du genre « il était une fois » qui relève du conte de fées et comporte des dimensions psychanalytiques. Cette légende a donné naissance ensuite à un lieu de pèlerinage et à un hébergement des pèlerins chez l’habitant, origine de l’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique
Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques.
. Il y a aujourd’hui à Geel un centre hospitalier spécialisé qui fait référence en ce domaine.

La triangulation initiale de l’accueil familial thérapeutique comporte trois personnages : le fou (l’insensé), la famille d’accueil et la divinité. Geel fonctionne autour de ça. C’est si vrai que, sur la médaille frappée à l’occasion des 700 ans de l’hôpital de Geel, on voit le personnage de la sainte qui sort le diable de la tête du malade mental. On voit donc Dieu, le fou et la famille d’accueil.

Mais, à l’époque, il n’y a évidemment pas de place pour la médecine, pour une institution ou pour la loi. Quand on parle aujourd’hui du triangle de l’accueil familial thérapeutique, un des personnages a changé : on voit toujours le fou, toujours la famille d’accueil et, à la place de Dieu, l’équipe soignante ou l’institution qui travaille dans le cadre de la loi.

Qu’attend-t-on de la loi dans cette matière complexe ? De l’Etat, le législateur, et de ses exé­cutants (collectivités territoriales, hospitalières ou associatives), on attend toujours une garan­tie pour les personnes accueillies ou. comme l’on disait jadis, placées. Nous sommes dans la notion de personnes vulnérables dont l’état de faiblesse justifie la protection de la loi, pas seu­lement au sens juridique de la tutelle.

La notion de métier n’intervient que plus tard. Il s’agit de cadrer les familles d’accueil dans leur recrutement et dans leur action, c’est-à-dire : labelliser (d’où la notion d’agrément), fixer un régime juridique et financier, et adapter le comportement en donnant une formation.

Le débat sur la professionnalisation occupe beaucoup de notre temps et de nos réflexions. Si l’on regarde la définition du mot métier dans le Larousse, dans sa première acception c’est une profession caractérisée par une spécificité exigeant un apprentissage et de l’expérience... et entrant dans un cadre légal, et dans la seconde c’est toute activité dont on tire un moyen d’exis­tence. Les évolutions sur ce plan sont très importantes : ainsi, à Ainay-le-Château en 1992, un médecin parlait des candidates familles d’accueil comme de personnes qui voulaient avoir un petit revenu de complément ou une activité d’appoint. On n’évoquait pas la notion de métier. Cela a été théorisé, notamment par Pierre Sans dans son ouvrage « Famille d’accueil : un métier ? ». Et a continué l’éternel débat : si l’on veut que les accueillis puissent s’adapter, il faut qu’ils soient chez des familles le moins formées possible... Soyez naturelles et vous serez thérapeutiques, ce qui est un enchaînement un peu hardi !

Avant d’en venir à la nouvelle réglementation, je reviens au dispositif de 1989 en le présentant dans son contexte, à savoir le centre hospitalier spécialisé d’Ainay-le-Château qui est un éta­blissement public spécialisé en psychiatrie pour adultes d’une capacité globale de 640 lits dont 100 lits intra-muros (60 en psychiatrie et 40 en long séjour) et 540 en accueil familial théra­peutique dont 415 sont occupés. 240 familles d’accueil travaillent sur 35 communes.

Avant la législation de 1989, le dispositif relevait d’un arrêté ministériel du 14 août 1963 écrit sur le mode rédactionnel de l’époque : avec un versant hygiéniste sur les conditions d’habitat et un versant sécuritaire par rapport au « gardiennage » des patients. Cet arrêté ne prévoyait aucun statut des accueillants et comportait d’importantes zones de non-droit : il n’y avait ni critères pour devenir famille d’accueil, ni agrément obligatoire, ni contrat écrit et pas non plus de régime social. C’est-à-dire que les familles d’accueil ne pouvaient bénéficier, par exemple, des prestations de la sécurité sociale qu’au travers du conjoint dont elles étaient l’ayant-droit.

C’était évidemment la porte ouverte à des abus : accueils dans des maisons sans sanitaires, ou par des octogénaires, voire des nonagénaires (on ne savait plus qui prenait qui en charge) accueils sauvages à capacité extensive davantage apparentés à des lieux de vie, accueils à déri­ve sectaire... Autant de situations facilitées par l’insuffisance des contrôles dont on comprend bien qu’ils étaient difficiles à réaliser en l’absence de volonté de les exercer d’une part, et de bases réglementaires pour les justifier d’autre part. Dans un État de droit, l’administration est bien obligée de fonder son action sur le droit, et quand il n’y a pas de droit...

Là-dessus intervient la loi du 10 juillet 1989, et pour ce qui est de l’accueil familial thérapeu­tique, son article 18. La genèse de cet article ne manque pas de saveur : le parlement était en train d’écrire ce texte à l’usage des conseils généraux pour cadrer l’accueil familial des per­sonnes âgées quand la direction des hôpitaux s’est aperçue qu’en additionnant les patients en accueil familial thérapeutique d’Ainay-le-Château, de Dun-sur-Auron et des autres établisse­ments hospitaliers, plus de 3000 étaient concernés. Un chargé de mission auprès du directeur des hôpitaux s’est donc rendu à l’Assemblée nationale en pleine nuit, alors que le texte était sur le point d’être voté, pour ajouter ce fameux article 18 qui permet l’application de la loi de 1989 au monde de l’accueil familial thérapeutique et transpose les pouvoirs dévolus au prési­dent du conseil général au directeur de l’établissement hospitalier.

Ensuite sont intervenus le décret du 22 juin 1990, l’arrêté du 1er octobre 1990, texte technique qui prévoit les détails de l’organisation, et la note d’orientation du 27 décembre 1991 dont l’ap­plication a été assez inégale.

Il a ensuite fallu délivrer des agréments à des personnes parfois en activité depuis longtemps, agréer de nouvelles personnes, écrire un règlement intérieur, créer une chaîne de paye informatisée, signer des contrats d’accueil, tenir les dossiers créés, et obtenir les crédits budgétaires pour rémunérer les accueillants... et je passe sur la gestion de la période transitoire avec des personnes non-agréées, et n’ayant aucune chance de le devenir, qui ont disparu en deux ans.

Peu à peu, le règlement intérieur a fait l’objet de toilettages, par exemple en créant une indemnité de carence pour les familles ne recevant pas de patient pour un temps donné ou encore affi­lier les familles au comité de gestion des œuvres sociales de la fonction publique hospitalière. Nous avons ensuite organisé une formation initiale de 130 heures pour 300 personnes... et créé un document de liaison tenu chez les familles d’accueil dans lequel se trouvent notamment des possibilités d’échanges d’informations écrites entre l’équipe et la famille d’accueil : observa­tions de la famille et consignes des personnels soignants. Une mise en œuvre qui a représenté un travail extrêmement important.

Les dispositions de l’époque n’ont pas été sans quelques difficultés au niveau de leur applica­tion bien disparate dans les conseils généraux (pour exemple, l’agrément était parfois traité en interne, parfois sous-traité, les critères variaient...) ou les établissements (ainsi, alors que le régime juridique applicable est indiscutablement celui du code du travail, des hôpitaux ont uti­lisé pour les familles d’accueil un régime de contractuels de droit public, et l’un d’entre eux a cru bon d’instituer une commission paritaire des familles d’accueil...).

Dans ce paysage d’interprétations, il y a quand même quelques certitudes : par exemple, l’ac­cueil familial thérapeutique relève de la compétence des tribunaux administratifs, et non des prud’hommes ou encore le fait que les cotisations de sécurité sociale et chômage sont dues sur l’élément salaire, ou encore les aspects fiscaux (la partie salaire est déclarable et cotisable, la partie loyer est déclarable à l’impôt sur le revenu et non-cotisable, et la partie indemnités d’en­tretien n’est ni déclarable, ni cotisable, ni même saisissable).

Pourtant, on a vu des établissements hospitaliers ne pas comprendre qu’ils étaient employeurs des accueillants, d’autres calculer les rémunération sur la base du SMIC au lieu du MG, et des administrations fiscales vouloir imposer le loyer ou décider que les patients étaient redevables de la taxe d’habitation au titre des locaux qu’ils occupaient, ou pire, que les surfaces en ques­tion devaient être ajoutées à l’assiette de la taxe d’habitation du domicile...

Et que dire des divergences sur la retraite. Quand on veut parler de métier et de professionnalisation, il est ennuyeux que les familles d’accueil ne cotisent pas à un organisme de retraites complémentaires. À Ainay, les accueillants cotisent à l’institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités, l’IRCANTEC, système adopté par quelques établissements.

Un autre point essentiel concerne le statut des patients : sont-ils hospitalisés ou non ? La régle­mentation, dans son décret de 1996, prévoit que les patients sont hospitalisés. Il sont en accueil familial, mode d’hospitalisation, de prise en charge avec hébergement. Ceci compromet la volonté d’autonomisation, car s’il y a hospitalisation et si le patient est bénéficiaire de l’allo­cation aux adultes handicapés, il n’en bénéficiera qu’à taux réduit. Une fois l’argent de poche retiré, il reste à ces patients environ 100 euros à leur disposition tous les mois et ce n’est pas facile de s’autonomiser dans ces conditions. C’est pourquoi certains, dont Jacques Brunier, souhaitaient un statut de non-hospitalisés... qui aurait coûté plus cher car les patients auraient alors perçu l’AAH au taux complet.

Tel est le dispositif sur lequel nous fonctionnons à ce jour. Il a représenté un progrès important à son époque, mais celle-ci remonte à présent à quinze ans. Le dispositif a vieilli et, d’autre part, les familles d’accueil ont porté, au plan national, différentes revendications telles que l’agrément à valeur nationale ou la stabilité de leurs revenus. C’est dans ce contexte que sont intervenus d’une part la loi de modernisation sociale, et d’autre part les décrets.

Dorénavant, nous avons affaire à l’article 51 de la loi de 2002 qui a, entre autres avantages, celui de donner une certaine cohérence à l’agrément et à son retrait. Mais, dans le champ de l’accueil familial thérapeutique, nous nous retrouvons avec un empilement de textes et il va fal­loir trier ce qui reste applicable de l’arrêté de 1990. Par ailleurs, quelques questions sont sans réponses à ce jour :

  • Comment va se traduire concrètement la validité nationale de l’agrément, intéressante sur le plan de la mobilité géographique, dans le cadre d’un passage de l’accueil familial social à l’ac­cueil familial thérapeutique ? L’agrément délivré par un département va-t-il être accepté par une équipe de soins ?
  • Y aura-t-il une commission tripartite (composée de neuf membres, représentants des organi­sations représentatives des accueillants, de la collectivité et des associations d’usagers) de retrait d’agrément dans les hôpitaux ? Selon quelle périodicité se réunira-t-elle ?
  • Que fera-t-on des personnes à qui l’agrément aura été retiré ? Pourront-elles être candidates dans un autre département ? Quelle centralisation d’informations aura-t-on pour s’apercevoir que Madame Untel dont l’agrément a été retiré dans les Vosges ne peut pas être candidate dans la Haute-Garonne ?
  • Sachant que ne peuvent pas être agréées les personnes ayant eu des condamnations pour des délits tels que vol, escroquerie, abus de confiance, faux témoignage... et que ces condamnations sont mentionnées sur le bulletin numéro deux du casier judiciaire, comment allons-nous faire puisque l’employeur de personnes contractuelles ne peut pas légalement demander ce bulletin (alors qu’il le peut pour l’embauche de fonctionnaires) ? La législation du casier judiciaire changera-t-elle de ce point de vue ?
  • L’agrément pouvant être donné au tuteur (ce qui était auparavant impossible), sous réserve d’un dispositif de tutelle complète avec un subrogé tuteur et un contrat signé par le subrogé tuteur, y aura-t-il l’équivalent dans le monde hospitalier ?

Pour finir, nous aurons à nous interroger sur le médico-social et sur d’éventuelles reconver­sions d’établissements ou de parties d’établissements ou de parties de dispositifs. Est-ce qu’on va aller vers des fonctionnements médico-sociaux et avec quels financements ? Car, abstraction faite de la source financière qui alimente les rétributions versées aux familles d’accueil, je me dis que, dans certains établissements, on a si peu de personnel médical - en particulier, il n’y a plus de psychiatres, c’est une race en voie de disparition et parfois si peu d’infirmiers aussi - qu’au niveau de la norme de l’encadrement on est presque déjà dans le médico-social. Voilà de quoi instituer un débat.

Dernière mise à jour : lundi 4 avril 2011

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