Cliquez ici pour accéder aux nouveaux contrats type

Archive :

Références : Décret n° 2004-1542 du 30 décembre 2004 relatif au contrat type prévu à l’article L.442-1 du code de l’action sociale et des familles, Journal Officiel n° 1 du 1 janvier 2005, page 58 - texte n° 31 - NOR : SANA0424616D

Avant le 1er janvier 2005, chaque Conseil Général fournissait son propre contrat-type pour l’accueil d’une personne âgée ou handicapée adulte, d’où de nombreuses disparités d’un département à l’autre. Le présent contrat, qui s’impose au niveau national, tend à d’uniformiser les conditions pratiques des accueils familiaux.

Le contrat d’accueil est un contrat de droit privé, librement négocié entre l’accueillant familial accueillant familial
accueillants familiaux Agréés pour prendre en charge à leur domicile des personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à leur propre famille, les accueillants familiaux proposent une alternative aux placements en établissements spécialisés. et la personne accueillie (ou son représentant légal). Les montants fixés doivent tenir compte des ressources de la personne accueillie et des aides financières auxquelles elle a droit.

Ce contrat peut être enrichi ou adapté à des cas particuliers. Nous avons inséré, ci-dessous, quelques précisions et/ou exemples de clauses particulières qu’il est possible d’y ajouter, soit entre les lignes (comme ci-dessous, exemples en rouge), soit par avenant.

Nous vous conseillons vivement de négocier le remplacement de vos anciens contrats, qui ne devront en aucun cas être revus "à la baisse" : dans tous les cas, le salaire de l’accueillant doit être exprimé en SMIC, dès le mois de janvier 2005.

Les parties inutiles (exemple : Article 7 - La période d’essai, sans objet en cas d’accueil temporaire accueil temporaire Terme désignant un contrat d’accueil à durée déterminée, avec une date de début et une date de fin, prévoyant une prise en charge à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (de jour ou de nuit). ou de renouvellement de contrat) peuvent être barrées, pour les neutraliser, sans oublier de parapher ces modifications (signatures, en marge, de l’accueillant et de l’accueilli).

Pour recevoir

• le fichier (au format Word ou RTF) qui vous permettra de personnaliser puis d’éditer ce contrat d’accueil,
• des exemples de clauses particulières et d’avenants,
• un fichier permettant d’éditer des bulletins de salaire personnalisables (calculs automatiques et instantanés avec Excel ou OpenOffice),
  il suffit d’adhérer à l’association Famidac.

---

Contrat d’accueil, à titre onéreux, par des particuliers, de personnes âgées ou handicapées adultes.

Préambule

L’accueil à titre onéreux, par des particuliers, de personnes âgées ou
adultes handicapées, constitue une réponse adaptée, parmi la palette des réponses offertes aux personnes âgées ou handicapées qui ne désirent plus ou ne peuvent plus, en raison de leur perte d’autonomie ou de leur handicap, demeurer à leur domicile. Elle leur permet de bénéficier d’un mode d’accueil intermédiaire entre le maintien à domicile et l’hébergement collectif en établissement.

Ce mode d’accueil, que le Gouvernement souhaite développer parce qu’il répond à une attente forte de ces personnes et de leur famille, constitue une formule souple, recherchée en raison des avantages qu’elle présente. Elle permet généralement, par la proximité géographique du lieu de l’accueil, à la personne âgée ou handicapée de maintenir des liens tissés avec son environnement antérieur tout en lui offrant un cadre familial et sécurisant. Elle présente également un grand intérêt pour la collectivité, par le potentiel d’emplois qu’elle représente.

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale
inscrit la prise en charge dispensée par les accueillants familiaux dans la palette des réponses offertes aux personnes âgées et handicapées. La loi du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, dans ce contexte, rénove le dispositif de l’accueil familial Accueil familial Alternative au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). L’accueil peut être permanent (contrat conclu pour une durée indéterminée) ou temporaire, à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (exemple : accueil de jour), ou séquentiel (exemple : un weekend tous les mois). notamment en uniformisant dans le cadre d’un contrat type les modalités d’accueil.

Le contrat type prévu dans le cadre d’un accueil familial, article L. 442-1 du code de l’action sociale et des familles, fixe le montant de la rémunération journalière des services rendus, de l’indemnité de congé, et le cas échéant, de l’indemnité en cas de sujétions particulières sujétions particulières L’indemnité en cas de sujétions particulières est, le cas échéant, justifiée par la disponibilité supplémentaire de l’accueillant liée à l’état de santé de la personne accueillie. .

Le contrat fixe également le montant de l’indemnité représentative des frais d’entretien courant de la personne accueillie et l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie.

Un contrat d’accueil est obligatoirement signé entre l’accueillant familial et chaque personne accueillie ou, s’il y a lieu, son représentant légal.

---

Contrat établi

Entre :

Accueillant familial

Nom, prénom : _________________________

Éventuellement nom d’épouse : _________________________

Né(e) le : _________________________

Domicilié(e) à : _________________________

Nom, prénom (1) : _________________________

Éventuellement nom d’épouse : _________________________

Né(e) le : _________________________

Domicilié(e) à : _________________________

Et : _________________________

Personne accueillie

Nom, prénom : _________________________

Éventuellement nom d’épouse : _________________________

Né(e) le : _________________________

Domicile antérieur : _________________________

Représenté par M./Mme _________________________ (préciser la qualité : tuteur, curateur...).

Assisté par M./Mme _________________________ (préciser la qualité : famille, autre).

Vu les articles L. 441-1 et suivants du code de l’action sociale et des familles ;

Vu les décrets n° 2004-1538, 2004-1541 et 2004-1542 du 30 décembre 2004 (Journal Officiel n° 1 du 1 janvier 2005)

Vu la décision du président du conseil général de _________________________ (département à
préciser) en date du _________________________

Autorisant : _________________________

Nom, prénom : _________________________

Nom d’épouse : _________________________

et (2)

Nom, prénom : _________________________

Nom d’épouse : _________________________

à accueillir : ___ personne(s) âgée(s) - ___ personne(s) handicapée(s)
à son domicile (3) :

(1) A renseigner en cas d’agrément d’un couple.

(2) A renseigner en cas d’agrément d’un couple, en application de
l’article L. 441-1 du code de l’action sociale et des familles.

(3) A renseigner, dans la limite d’un total de trois personnes accueillies au maximum, en fonction de la nature de l’agrément, spécifique à une population (personnes âgées ou personnes handicapées) ou bien mixte (personne[s] âgée[s] et personne[s] handicapée[s]).

Les parties contractantes conviennent de ce qui suit :

Article 1er - Obligations matérielles de l’accueillant familial

M./Mme/Mlle _________________________

ou le couple _________________________ ,

dénommé(e)(s) accueillant familial,

s’engage à accueillir à son domicile, à compter du _________________________

Préciser, le cas échéant, la périodicité et/ou la durée de
l’accueil : à titre permanent à temps complet - permanent à temps partiel (de jour, de nuit, de X à Y heure) - séquentiel séquentiel
séquentiels Les accueils séquentiels sont des accueils intermittents, dont la périodicité est librement déterminée - exemples : un weekend tous les mois, en semaine hors weekend, etc.
Contrairement à l’accueil temporaire ponctuel (à durée déterminée, de date à date), l’accueil séquentiel est une formule très souple pouvant faire l’objet d’un contrat d’accueil à durée indéterminée (sans date de fin). tous les ______ de la semaine ou du mois ; pour un accueil temporaire à temps complet ou à temps partiel, précisez "à compter du _____ et jusqu’au _______"

Monsieur - Madame - Mademoiselle _________________________

L’accueillant familial doit assurer un accueil répondant aux
caractéristiques suivantes, dans le respect des règles d’hygiène et de
sécurité :

1. L’hébergement

Il consiste en la mise à disposition :

• d’une chambre de ___ m², située au RDC/au ___ étage ;

• type de chambre : individuelle-commune ;

• commodités privées : description ; _________________________

• liste et description du mobilier mis à disposition par l’accueillant
  familial. (peut être jointe en annexe)

Par ailleurs, la personne accueillie a libre accès aux pièces communes et doit respecter les lieux privés de l’accueillant (chambre, bureau...).

Un inventaire des meubles et du trousseau apportés par la personne
accueillie figure en annexe du présent contrat.

2. La restauration

Elle consiste en (nombre de repas journaliers + collations)

En cas de régime alimentaire, les repas proposés devront tenir compte des prescriptions médicales.

Les repas sont partagés de manière conviviale dans la mesure où l’état de santé de la personne accueillie le permet et si elle le souhaite.

3. L’entretien

Il comprend l’entretien :

• des pièces mises à disposition ;

• du linge de maison ;

• du linge personnel de la personne accueillie.

Article 2 - Obligations de l’accueillant familial

Monsieur, Madame, Mademoiselle ou le couple dénommé(es) accueillant
familial.

S’engage à tout mettre en oeuvre afin d’offrir un accueil familial conforme aux principes suivants à :

Monsieur, Madame, Mademoiselle ____________________

L’accueillant familial s’efforce, en accueillant la personne au sein de son foyer, de la faire participer à la vie quotidienne de sa famille.

L’accueillant familial s’efforce d’aider l’accueilli :

• à retrouver, préserver ou développer son autonomie ;

• à réaliser son projet de vie ;

• à maintenir et développer ses activités sociales.

L’accueillant familial s’engage :

Vis-à-vis de la personne accueillie à :

• garantir par tous moyens son bien-être ;

• respecter ses opinions, convictions politiques et religieuses ou morales ;

• adopter un comportement courtois, exempt de toute violence verbale ou
  physique ;

• respecter son libre choix du médecin, des auxiliaires médicaux et autres personnels sociaux et médico-sociaux (auxiliaires de vie, aides ménagères...) ;

• faire preuve de réserve et de discrétion par rapport à sa correspondance et dans ses rapports avec sa famille ;

• lui permettre de recevoir de la visite, préserver l’intimité de ces
  visites, dans un respect mutuel vis-à-vis de l’accueillant et des autres
  accueillis.

Vis-à-vis du service chargé du suivi de la personne accueillie à :

• l’alerter et l’informer de tout événement affectant le bon déroulement de l’accueil.

Article 3 - Obligations de la personne accueillie et/ou de son représentant

La personne accueillie et son représentant s’engagent à respecter la vie familiale de l’accueillant, à faire preuve de réserve et de discrétion et à adopter un comportement courtois à l’égard de l’accueillant familial et de sa famille.

Article 4 - Obligations légales

L’accueillant familial et la personne accueillie sont tenus de souscrire, chacun pour ce qui le concerne, un contrat d’assurance et de pouvoir en justifier conformément aux dispositions de l’article L.443-4 du code de l’action sociale et des familles.

Une attestation annuelle de paiement des primes doit être fournie au
président du conseil général.

Les attestations relatives à ces contrats sont jointes en annexe.

Disposition particulière :

Protection juridique : s’il s’avère que la personne accueillie a besoin
d’une mesure de protection juridique, l’accueillant familial peut en informer le juge d’instance compétent et doit, concomitamment, en informer le président du conseil général.

Article 5 - Conditions financières de l’accueil

Un relevé mensuel des contreparties financières est établi au nom de
l’accueillant familial (4).

Les conditions financières concernent la rémunération journalière des
services rendus, l’indemnité de congé, le cas échéant l’indemnité en cas de sujétions particulières, l’indemnité représentative des frais d’entretien courant de la personne accueillie et l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie.

Le montant des différents postes composant les conditions financières est fixé librement entre les parties dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

1. Rémunération journalière pour services rendus et indemnité de congé

La rémunération journalière pour services rendus est fixée à ___ SMIC
horaire par jour, soit _______ euros au __________(DATE),

soit (en lettres) : _______________________________

Son montant doit être au moins égal à 2,5 SMIC horaire par jour ; il suit l’évolution de la valeur du SMIC.

A la rémunération journalière pour services rendus, s’ajoute une
indemnité de congé égale à 10 % de la rémunération journalière pour
services rendus soit __ euros, soit ____________________ (en lettres) .

L’indemnité de congé est versée mensuellement au même titre que
l’ensemble des frais d’accueil.

La rémunération journalière pour services rendus et l’indemnité de congé sont soumises à cotisation et sont imposables.

(4) Dans le cas où l’agrément est donné à un couple, le relevé des
conditions financières est établi au nom d’une des deux personnes agréées.

2. Indemnité en cas de sujétions particulières

L’indemnité en cas de sujétions particulières est justifiée par la
disponibilité supplémentaire de l’accueillant liée à l’état de la personne accueillie.

Son montant est compris entre 1 et 4 minimum garantis (MG) par jour, en
fonction du besoin d’aide à la personne accueillie, lié à son handicap ou sa perte d’autonomie.

L’indemnité en cas de sujétions particulières est fixée à ..... MG par
jour, soit au total ______ EUR.

L’indemnité en cas de sujétions particulières est soumise à cotisations
et est imposable.

Attention : cette indemnité est basée sur le MG (qui évolue deux fois moins vite que le SMIC) et n’ouvre pas droit à congés. Nous conseillons de négocier son remplacement par une majoration de la rémunération pour services rendus (1) ou par une prise en charge extérieure (ex : intervention d’une auxiliaire de vie) que l’accueilli rémunérera avec sa PCH ou son APA

3. Indemnité représentative des frais d’entretien courant de la personne accueillie

L’indemnité comprend l’entretien courant comme les denrées alimentaires, les produits d’entretien et d’hygiène (à l’exception des produits d’hygiène à usage unique), de l’électricité, du chauffage, des frais de transports de proximité ayant un caractère occasionnel.

Son montant est fonction des besoins de la personne accueillie : il doit être compris entre 2 et 5 minimum garantis (MG).

Elle est fixée à __ MG par jour, soit ______________ euros au (date),

Soit (en lettres) :

L’indemnité représentative des frais d’entretien courant de la personne
accueillie n’est pas soumise à cotisation et n’est pas imposable.

4. Indemnité représentative de mise à disposition de la ou les pièce(s) réservée(s) à la personne accueillie

Le montant de l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou
les pièces réservées à la personne accueillie est négocié entre
l’accueillant familial et la personne accueillie en fonction de la surface des locaux mis à disposition et de leur état. Il évolue en fonction de l’indice du coût à la construction.

Elle est fixée à _________________ euros par jour.

Soit (en lettres) : __________________________________

Le président du conseil général détient un pouvoir de contrôle sur ce
montant. En cas de montant manifestement abusif, l’agrément de l’accueillant familial peut être retiré dans les conditions mentionnées à l’article L.
442-1 du code de l’action sociale et des familles.

Les frais d’accueil sont forfaitisés sur la base de 30,5 jours/mois :

---

Au total, les frais d’accueil sont fixés à : (1 + 2 + 3 + 4) ______________
par jour, soit _________ par mois.

---

Soit (en lettres) :

5. Les dépenses autres :

à la charge de l’accueilli (à préciser, le cas échéant)

Exemple 1 :

Demeurent à la charge de la personne accueillie les dépenses telles que : soins médicaux, pharmacie, forfait hospitalier, pédicure, coiffeur, vêtements, revues, journaux, communications téléphoniques personnelles, cosmétiques, parfums, tabac, alcool, loisirs, transports et déplacements sans rapport avec l’entretien courant...

L’accueillant se fera rembourser sur présentation de facture toute fourniture non courante expressément commandée par la personne accueillie.

Les déplacements expressément commandités par la personne accueillie et
assurés par l’accueillant lui seront facturés selon le barème édité chaque année par les services fiscaux (voir la notice jointe, chaque année, aux déclarations des revenus).

Exemple 2 :

Les dépenses autres que les dépenses courantes d’hébergement et d’entretien restent à la charge de l’accueilli, notamment

• les achats vestimentaires,
• les dépenses liées à l’incontinence,
• les produits d’hygiène personnels,
• les frais de transport spécifiques qui ne sont pas en rapport avec l’entretien courant (exemple : RDV chez le médecin, visite chez un proche...)
• l’avance des frais de soins et en général tout ce qui a trait aux loisirs et à la santé.

De même si l’accueilli part en vacances avec l’accueillant, tous les frais liés à ce ou ces séjours : hébergement, pension complète, transport, activités... seront à la charge de l’accueilli pour ce qui le concerne. Un estimatif de ces dépenses devra être transmis à l’accueilli ou à son représentant légal pour accord avant départ.

6. Modalité de règlement et de facturation

Le règlement des frais d’accueil est à effectuer entre le ___ et le ___
(jour du mois suivant)

(5) Une provision de ________ euros, pour frais d’entretien, est versée par
chèque n° .

(5) Une avance de ______________ euros, pour indemnité de mise à disposition de la ou
des pièces réservées à la personne accueillie, est versée par chèque n° .

Cette provision et cette avance seront soldées lors de la fin du contrat
d’accueil.

(5) A renseigner le cas échéant.

7. Modalités spécifiques de règlement applicables en cas

• D’hospitalisation de la personne accueillie : précision du montant des frais d’accueil qui reste dû (à décomposer) et de la période pendant laquelle ce montant est dû.

Par exemple :

La rémunération pour services rendus, l’indemnité de congé ainsi que l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie sont maintenues pendant toute la durée de l’hospitalisation.

L’indemnité en cas de sujétions particulières ainsi que l’indemnité représentative de frais d’entretien courant de la personne accueillie sont suspendues.

Les frais de déplacement engagés par l’accueillant familial pour rendre
visite à la personne hospitalisée lui sont remboursés.

• D’absences de la personne accueillie pour convenance personnelle : à préciser en décomposant le montant des frais d’accueil.

Exemple A :

"Absence d’une durée inférieure ou égale à ___ (24, 48 ou 72) heures : l’ensemble des frais d’accueil reste dû.
Au-delà de ces ____ premières heures d’absence (pour lesquelles l’ensemble des frais d’accueil reste dû), l’indemnité en cas de sujétions particulières ainsi que l’indemnité représentative de frais d’entretien courant de la personne accueillie sont suspendues.

Cas particulier : lorsque l’accueillant et la personne accueillie conviennent formellement, d’un commun accord, qu’une période d’absence programmée de la personne accueillie permet à l’accueillant de prendre des congés, seule l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie est maintenue, tous les autres frais d’accueil étant suspendus."

Exemple B :

"Les absences pour convenance personnelle de la personne accueillie ne donnent lieu à aucun abattement lorsqu’elles sont prises en dehors des périodes de congés de l’accueillant. Lorsque ces dates coïncident, tous les frais d’accueil sont suspendus."

• De décès : l’accueillant familial perçoit, dans son intégralité, la
  rémunération journalière pour services rendus, l’indemnité de congé, le cas échéant l’indemnité en cas de sujétions particulières et l’indemnité représentative de frais d’entretien courant de la personne accueillie jusqu’au jour du décès inclus. L’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie est perçue jusqu’à la date de libération de la pièce mise à disposition.

• D’absences de l’accueillant familial :

Dans la limite du droit à congé tel que défini à l’article L. 223-2 du
code du travail, soit deux jours et demi ouvrables par mois de travail,
l’accueillant familial peut s’absenter si une solution permettant d’assurer la continuité de l’accueil est mise en place.

Si l’accueilli reste au domicile de l’accueillant familial :

La rémunération pour services rendus, l’indemnité de congé et, le cas
échéant, l’indemnité en cas de sujétions particulières ne sont pas versées à l’accueillant familial mais à son remplaçant. Les sommes perçues sont soumises au régime fiscal et de cotisations sociales obligatoires des salaires.

L’indemnité représentative de frais d’entretien courant de la personne
accueillie et l’indemnité représentative de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie sont versées à l’accueillant familial.

Si l’accueilli est hébergé chez le remplaçant :

L’ensemble des frais d’accueil est versé au remplaçant dans les mêmes
conditions que celles arrêtées avec l’accueillant familial.

Article 6 - Le remplacement en cas d’absence de l’accueillant familial

Le principe qui prévaut dans le dispositif de l’accueil familial est celui de la continuité de l’accueil ; par ailleurs, le contrôle exercé par le président du conseil général porte également sur le remplaçant de l’accueillant familial.

Les différentes solutions envisagées pour le remplacement de l’accueillant familial doivent tenir compte de l’avis de la personne accueillie ou de son représentant.

Nom du ou des remplaçants : (à compléter).

• ____________ Domicilié(e) à : _____________ N° de téléphone : ________________
• ____________ Domicilié(e) à : _____________ N° de téléphone : ________________
• ____________ Domicilié(e) à : _____________ N° de téléphone : ________________

Toute absence de plus de 48 heures doit être signalée, sauf cas de force majeure, par écrit au président du conseil général.

Article 7 - La période d’essai

Le présent contrat est signé avec une période d’essai de 1 mois
renouvelable une fois à compter de la date d’arrivée de la personne accueillie au domicile de l’accueillant familial,

soit du ___________ au _______________ 200..

Le renouvellement de la période d’essai doit faire l’objet d’un avenant au présent contrat.

Pendant cette période, les parties peuvent librement mettre fin à ce
contrat.

La rémunération journalière pour services rendus, l’indemnité de congé,
l’indemnité en cas de sujétions particulières et l’indemnité représentative de frais d’entretien courant de la personne accueillie cessent d’être dues par la personne accueillie le premier jour suivant son départ du domicile de l’accueillant familial. L’indemnité de mise à disposition de la ou des pièces réservées à la personne accueillie reste due jusqu’à sa libération effective des objets lui appartenant.

Article 8 - Modifications. - Délai de prévenance, Dénonciation, Rupture de contrat

Toute modification au présent contrat doit faire l’objet d’un avenant signé des deux parties et transmis au président du conseil général en charge du contrôle de l’accueillant familial.

Au-delà de la période d’essai, la rupture du contrat par l’une ou l’autre partie est conditionnée par un préavis d’une durée fixée à deux mois minimum.

Chaque partie doit notifier sa décision à l’autre partie, par lettre
recommandée avec avis de réception.

En cas de non-respect de ce délai de prévenance, une indemnité
compensatrice égale à trois mois de frais d’accueil tels que prévus à
l’article 5 du présent contrat est due à l’autre partie.

Le délai de prévenance n’est pas exigé et aucune indemnité n’est due dans les circonstances suivantes :

• non-renouvellement du contrat d’accueil sous réserve du respect d’un
  préavis d’une durée fixée à 2 mois minimum ;

• non-renouvellement de l’agrément de l’accueillant familial par le
  président du conseil général ;

• retrait de l’agrément de l’accueillant familial par le président du
  conseil général ;

• cas de force majeure.

Dans tous les cas, la rupture du contrat d’accueil ne peut ouvrir droit à des indemnités de licenciement.

Article 9 - Le suivi de la personne accueillie

L’accueillant familial s’engage à ce qu’un suivi social et médico-social de la personne accueillie à son domicile soit possible. Ainsi, la personne accueillie pourra être rencontrée individuellement au domicile de l’accueillant familial par les services chargés du suivi social et médico-social.

L’accueillant familial s’engage à communiquer aux services chargés du suivi social et médico-social les éléments susceptibles de contribuer à ce suivi.

Article 10 - Litiges

En cas de litige, le contentieux est ouvert devant le tribunal d’instance du lieu de résidence de l’accueillant familial.

Article 11 - Durée de validité et renouvellement

Le présent contrat est signé au plus tard le jour de l’arrivée de la personne accueillie chez l’accueillant familial. Il est établi en trois exemplaires dont un est adressé au président du conseil général en charge du contrôle de l’accueillant familial.

Le présent contrat est conclu pour une durée d’un an. Il est reconduit, chaque année, par tacite reconduction.

Le présent contrat comporte les annexes suivantes : lister et numéroter.

Exemple :

1. Copie du certificat d’agrément de l’accueillant (pour que la personne accueillie puisse bénéficier des exonérations de charges sociales)
2. Attestations d’assurance 
   - de l’accueillant 
   - de la personne accueillie 
   conformes aux dispositions de l’article L443-4
   du code de l’action sociale et des familles.
3. Inventaire des meubles et du trousseau apportés par
   la personne accueillie
   
4. (Facultatif) Liste et description du mobilier mis à
   disposition par l’accueillant familial
5. (Facultatif) Plan des locaux, faisant apparaître la
   ou les pièce(s) mise(s) à la disposition de la personne accueillie ainsi que les parties communes qui lui sont accessibles
6. (Facultatif) État des lieux

Signatures

précédées de la mention manuscrite "Lu et approuvé"

A .................................... , le ..................	A .................................... , le ..................
L’accueillant(e) familial(e) agréé(e)*	La personne accueillie ou son représentant
.	.

* en cas d’agrément d’un couple, les deux membres doivent signer.